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Terapia
Un trattamento antibiotico tempestivo è necessario per l’eradicazione dell’infezione e per la prevenzione di una possibile batteriemia (soprattutto nei primi mesi di vita), per il miglioramento delle condizioni cliniche e l’eliminazione dei sintomi, e per ridurre l’incidenza di sequele a lungo termine. Un lavoro molto recente, smentisce questa tesi, dimostrando che un trattamento antibiotico precoce della pielonefrite acuta in lattanti e bambini non ha un effetto significativo sulla riduzione dell’incidenza delle cicatrici renali. In questo lavoro si raccomanda un atteggiamento meno ansioso dei medici e della famiglia nei confronti delle recidive di IVU febbrili, pur tenendo presente che una pronta terapia antibiotica è importante, in caso di infezione batterica, per permettere una pronta guarigione clinica.
In attesa dell’antibiogramma va effettuata una terapia empirica in base alle conoscenze sulle resistenze locali (ad esempio cefalosporina o Amoxicilla + acido clavulanico).
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Tab.2 - La terapia antibiotica La terapia parenterale, seguita dopo 2-4 giorni da terapia per os, verrà intrapresa nelle IVU complicate (aspetto settico, con vomito, iperpiressia importante, disidratazione di grado medio o severo) e in caso di scarsa compliance. I farmaci per la terapia parenterale sono:
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La terapia per via orale va praticata in caso di IVU “non complicata” ovvero bambino febbrile ma in buone condizioni generali, disidratato in modo lieve, in grado di assumere liquidi e farmaci per os, e con prevedibile buona compliance.
Comunemente è consigliata una terapia di 7-14 giorni, ma una durata di 10 giorni sembra ragionevole ed adeguata nella maggior parte dei casi.
Commento: nelle raccomandazioni non si parla del dosaggio della terapia e profilassi antibiotica
Quando ricoverare?
Il ricovero sarà indicato in caso di :
- neonato e lattante inferiore ai 90 gg, di bambino
- quadro clinico severo (sepsi,disidratazione, vomito)
- famiglia inaffidabile
- mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata
La profilassi antibiotica
Non dovrebbe essere raccomandata di routine in lattanti e bambini a seguito di un primo episodio di IVU.
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Tab.3 – La profilassi
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La batteriuria asintomatica in lattanti e bambini non dovrebbe essere trattata con profilassi antibiotica.
Importante: non ci sono evidenze in letteratura di un effetto favorevole della profilassi antibiotica nelle IVU. Dai dati più recenti il danno renale appare sempre più legato alla displasia renale e la profilassi antibiotica non sembra ridurre in maniera significativa il rischio di recidiva di IVU e la progressione del danno renale
Il Problema delle Conseguenze a Distanza
La letteratura su questa tematica è molto ampia ma molto eterogenea negli aspetti metodologici e questo rende difficile una valutazione efficace delle ipotizzate gravi conseguenze quali ipertensione arteriosa, riduzione della funzione renale, insufficienza renale terminale (IRT), complicazioni in corso di gravidanza, riduzione della crescita.
Queste alcune conclusioni:
Funzione renale: non è possibile stabilire con certezza quale sia il reale rischio di compromissione renale conseguente ad una prima IVU in età pediatrica e in che misura un successivo intervento possa modificare l’evoluzione di un danno iniziale. Fattori di rischio di danno parenchimale renale e conseguente compromissione funzionale sono il RVU di grado elevato e le recidive di IVU, ma non è ancora ben distinguibile il danno acquisito da quello congenito preesistente. I fattori di rischio per la progressione dello scarring e la comparsa di nuove scar non sono chiaramente definiti: il rischio di nuove scar si riduce con l’età ma i bambini con RVU grave rimangono maggiormente a rischio. Il ruolo della genetica nel condizionare la formazione e l’evoluzione del danno parenchimale non è definito.
In generale possiamo dire che l’insufficienza renale è un esito raro; i fattori di rischio sono lo scar e la presenza di RVU, ma specialmente la presenza di segni di insufficienza renale già alla prima IVU.
Ipertensione: rischio basso e associato a grave danno parenchimale.
Secondo alcuni Autori sarebbe secondaria a danno displasico congenito piuttosto che acquisito.
Gravidanza: solo poche donne che avevano presentato IVU durante l’età pediatrica sono state studiate durante la gravidanza. Dalle casistiche riportate si evince che la batteriuria è più frequente; il danno renale severo, specialmente se bilaterale, si associa a un aumento di rischio di ipertensione e pre-eclampsia durante la gravidanza.
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La terapia per via orale va praticata in caso di IVU “non complicata” ovvero bambino febbrile ma in buone condizioni generali, disidratato in modo lieve, in grado di assumere liquidi e farmaci per os, e con prevedibile buona compliance.
Comunemente è consigliata una terapia di 7-14 giorni, ma una durata di 10 giorni sembra ragionevole ed adeguata nella maggior parte dei casi.
Commento: nelle raccomandazioni non si parla del dosaggio della terapia e profilassi antibiotica
Quando ricoverare?
Il ricovero sarà indicato in caso di :
· neonato e lattante inferiore ai 90 gg, di bambino
· quadro clinico severo (sepsi,disidratazione, vomito)
· famiglia inaffidabile
· mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata .
La profilassi antibiotica
Non dovrebbe essere raccomandata di routine in lattanti e bambini a seguito di un primo episodio di IVU.
3 episodi in 6 mesi o > 4 episodi in un anno). Nei maschi valutare ed eventualmente considerare il trattamento della fimosi." width="645" height="195" />
La batteriuria asintomatica in lattanti e bambini non dovrebbe essere trattata con profilassi antibiotica.
Importante: non ci sono evidenze in letteratura di un effetto favorevole della profilassi antibiotica nelle IVU. Dai dati più recenti il danno renale appare sempre più legato alla displasia renale e la profilassi antibiotica non sembra ridurre in maniera significativa il rischio di recidiva di IVU e la progressione del danno renale
Il Problema delle Conseguenze a Distanza
La letteratura su questa tematica è molto ampia ma molto eterogenea negli aspetti metodologici e questo rende difficile una valutazione efficace delle ipotizzate gravi conseguenze quali ipertensione arteriosa, riduzione della funzione renale, insufficienza renale terminale (IRT), complicazioni in corso di gravidanza, riduzione della crescita.
Queste alcune conclusioni:
Funzione renale : non è possibile stabilire con certezza quale sia il reale rischio di compromissione renale conseguente ad una prima IVU in età pediatrica e in che misura un successivo intervento possa modificare l’evoluzione di un danno iniziale. Fattori di rischio di danno parenchimale renale e conseguente compromissione funzionale sono il RVU di grado elevato e le recidive di IVU, ma non è ancora ben distinguibile il danno acquisito da quello congenito preesistente. I fattori di rischio per la progressione dello scarring e la comparsa di nuove scar non sono chiaramente definiti: il rischio di nuove scar si riduce con l’età ma i bambini con RVU grave rimangono maggiormente a rischio. Il ruolo della genetica nel condizionare la formazione e l’evoluzione del danno parenchimale non è definito.
In generale possiamo dire che l’insufficienza renale è un esito raro; i fattori di rischio sono lo scar e la presenza di RVU, ma specialmente la presenza di segni di insufficienza renale già alla prima IVU.
Ipertensione : rischio basso e associato a grave danno parenchimale.
Secondo alcuni Autori sarebbe secondaria a danno displasico congenito piuttosto che acquisito.
Gravidanza: solo poche donne che avevano presentato IVU durante l’età pediatrica sono state studiate durante la gravidanza. Dalle casistiche riportate si evince che la batteriuria è più frequente; il danno renale severo, specialmente se bilaterale, si associa a un aumento di rischio di ipertensione e pre-eclampsia durante la gravidanza.
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