Linee guida

Approfondimenti e considerazioni

Il sospetto diagnostico si basa su Criteri epidemiologici e clinici

Criteri Epidemiologici

La prevalenza di IVU in bambini < 2 anni con febbre senza segni di localizzazione è circa il 5%, a questa età femmine e maschi non circoncisi presentano la stessa probabilità di presentare IVU. Sotto i 6 mesi di vita la prevalenza di IVU è Uguale nelle femmine e nei maschi non circoncisi (nei maschi circoncisi la protezione dalla IVU è molto elevata); nei maschi senza malformazioni, sopra i 2 anni, comunque, la IVU è molto rara.

Criteri Clinici

In tutti i bambini con febbre > 38° senza segni di localizzazione o in tutti i bambini che presentano sintomatologia suggestiva di infezione delle vie urinarie (febbre, scarsa crescita, diarrea, vomito, urine maleodoranti, dolore addominale) deve essere sospettata una IVU e quindi è necessario eseguire un esame urine.

Come diagnosticare una IVU?
Nel sospetto di IVU è necessario eseguire l’esame delle urine e l’urinocoltura.

Come raccogliere un campione di urine?
Nel bambino febbrile in condizioni generali scadute o compromesse le urine devono essere raccolte con mitto intermedio, se ciò non è possibile il campione verrà raccolto mediate cateterismo vescicale.

In un bambino febbrile in buone condizioni generali, collaborante e che ha già raggiunto il controllo dello sfintere vescicale raccogliere il campione di urina con mitto intermedio. Tale metodica deve essere tentata anche nel bambino che non ha ancora raggiunto il controllo dello sfintere vescicale, ma se ciò non è possibile si può utilizzare un sacchettino perineale, (nella letteratura recente tale metodo è considerato accettabile anche se di seconda scelta) prestando attenzione alle norme per la raccolta (vedi www.selfpediatrico.it).

Quindi nel sospetto di IVU e’ necessario ottenere un campione delle urine mediante mitto intermedio,qualor’ ciò non sia possibile eseguire:

Esame urine
La lettura del campione può essere fatta mediante stick urinario oppure mediante la l’esame al microscopio.

Lo stick urine è uno strumento semplice ed economico per individuare quei soggetti che hanno un’alta probabilità di avere in atto un’infezione urinaria e in caso di negatività permette di escluderne la diagnosi (esterasi leucocitaria o nitriti positivi = sensibilità 90-100%, specificità 58-91%). L’esame microscopico delle urine a fresco permette di evidenziare la batteriuria e di dirimere l’orientamento diagnostico quando lo stick urine è dubbio.

Le modalita’ per eseguire la raccolta delle urine con sacchettino e  l’esame microscopico a fresco sono consultabili su www.selfpediatrico.it.

Tab.1 - Interpretazione dello Stick urine
Nitriti positivo Esterasi leucocitaria positiva	Alta probabilità di IVU Eseguire urinocoltura ed iniziare terapia antibiotica empirica
Nitriti positivo Esterasi leucocitaria negativa	Alta probabilità di IVU Eseguire urinocoltura ed iniziare terapia antibiotica empirica
Nitriti negativo Esterasi leucocitaria positiva	Eseguire esame microscopico  urine, se batteriuria positiva o sintomi specifici di IVU eseguire urinocoltura ed iniziare terapia antibiotica empirica
Nitriti negativo Esterasi leucocitaria negativa	No IVU Ricercare diagnosi alternative

 

Urinocoltura
Per la diagnosi di IVU e’ necessario eseguire l’urinocoltura.
Si considera positiva  un’urinocoltura che dimostra presenta la crescita di un unico germe con conta colonie:

Commento: non sempre è possibile eseguire un esame delle urine in ambulatorio. Nei casi in cui e’ necessario rivolgersi ad un laboratorio è bene affidarsi ad un laboratorio di ”qualita’”, richiedere esame urine ed urinocoltura per valutare la corrispondenza dei risultati (soprattutto se viene utilizzato il sacchettino). In pratica, in un  bambino  in buone condizioni generali, se l’urinocoltura è positiva, ma l’esame delle urine è negativo o dubbio è bene ripetere l’urinocoltura con catetere per una diagnosi certa.

Esami ematochimici
Nessun esame ematologico è indicato. L’esame più discriminante nei riguardi di una localizzazione al parenchima renale è quello della procalcitonina. Comunque una IVU documentata con febbre superiore 38° deve essere considerata localizzata alle alte vie.

Commento:la procalcitonina è ritenuto l’esame più affidabile per definire il grado di infiammazione. Allo stato attuale, nella pratica territoriale, è difficoltoso ottenerla perché solo  pochi laboratori sono in grado di dosarla e risulta un esame costoso.

Esami strumentali
Un’ecografia renale, da effettuare entro un mese dall’esordio, è sempre indicata alla prima IVU e si impone con urgenza nei bambini con un mancato sfebbramento entro le 72 ore dall’inizio della terapia.
La tecnica ecografica dovrà essere standardizzata contemplando  la  diametria dei reni e la valutazione a vescica vuota ed a vescica piena del diametro antero-posteriore della pelvi.
L’ecografia renale patologica e/o fattori di rischio associati rappresentano indicazioni all’esecuzione di uno studio morfologico delle vie urinarie e del rene completo (cistografia,scintigrafia renale)
In tutti i bambini con ecografia patologica e in quelli nei quali viene diagnosticato un reflusso vescico-ureterale, a distanza di sei mesi dall’infezione urinaria febbrile va eseguita la scintigrafia renale con DMSA per una precisa valutazione morfo-funzionale del parenchima renale.
Per la diagnostica strumentale successiva all’ecografia vedi anche la flow - chart diagnostica.