Indice articoli
|
Marina Picca |
Alessandra Pelizzoni |
Raccomandazioni di consenso per la diagnosi, il trattamento e il follow-up in bambini di età compresa fra 2 mesi e 3 anni
Sintesi del documento pubblicato su Medico e Bambino 6/2009 pag.359-370
COMMENTO A CURA DI: MARINA PICCA E ALESSANDRA PELIZZONI
A CURA DI UN GRUPPO DI LAVORO DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI NEFROLOGIA PEDIATRICA (SINP):
GIOVANNI MONTINI1 (Coordinamento), ANITA AMMENTI2, LUIGI CATALDI3, ROBERTO CHIMENZ4, VASSILIOS FANOS5, ANGELA LA MANNA6, GIUSEPPINA MARRA7, MARCO MATERASSI8, PAOLO PECILE9, MARCO PENNESI10, LORENA PISANELLO11, FELICE SICA12, ANTONELLA TOFFOLO13
1 Clinica Pediatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Sant’Orsola-Malpighi”, Bologna;
2 Clinica Pediatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma;
3 Dipartimento di Scienze Pediatriche, Policlinico Gemelli, UCSC Roma, Gruppo di Studio di Nefrologia Neonatale della Società Italiana di Neonatologia;
4 UO di Nefrologia Pediatrica con dialisi, AOUG Martino, Messina;
5 Terapia Intensiva Neonatale, Puericultura e Nido, Azienda Mista Ospedaliero-Universitaria, Cagliari;
6 Dipartimento di Pediatria, Seconda Università, Napoli;
7 Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Policlinico di Milano;
8 Nefrologia e Dialisi, Dipartimento di Pediatria, AOU Meyer, Firenze;
9 Clinica Pediatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Udine;
10 Clinica Pediatrica, IRCCS “Burlo Garofolo”, Trieste;
11 Pediatra di famiglia, Padova;
12 SC di Pediatria Ospedaliera, Azienda Ospedaliero-Universitaria “OORR”, Foggia;
13 Ulss 9 Treviso, UO di Pediatria, Oderzo (Treviso)
| Quesito | Raccomandazioni | Commenti |
| Quando sospettare una IVU? |
In tutti i bambini con febbre > 38° senza segni di localizzazione deve essere sospettata una IVU e quindi è necessario eseguire un esame urine. In tutti i bambini che presentano sintomatologia suggestiva di IVU (febbre, scarsa crescita, diarrea, vomito, urine maleodoranti, dolore addominale) si deve eseguire un esame urine. |
si deve eseguire un esame urine. Si deve sospettare una IVU sulla base di criteri epidemiologici + criteri clinici. Le raccomandazioni si riferiscono a bambini di eta’ tra 2 mesi e 3 anni di vita |
| Nel sospetto di IVU cosa è necessario fare? |
Nel sospetto di IVU è necessario ottenere un campione di urine prelevato con la metodica del mitto intermedio, qualora ciò non sia possibile eseguire: • sacchetto perineale se il bambino febbrile è in buone condizioni (attenzione alle norme per la raccolta delle urine per l esame urine ed urinocoltura) Lo stick urine è uno strumento semplice ed economico per individuare quei soggetti che hanno un’alta probabilità di avere in atto un’infezione urinaria o in caso di negatività permette di escluderne la diagnosi. L’esame microscopico delle urine a fresco permette di evidenziare la batteriuria e di dirimere l’orientamento diagnostico quando lo stick urine è dubbio. L’esame urine standard o lo stick o l’esame microscopico a fresco non possono sostituire l’urinocoltura per documentare la presenza di IVU [Grado A]. |
Nello stick urine valutare esterasi leucocitaria e nitriti.In caso di negatività permette di escludere IVU. E’ fondamentale un’accurata pulizia dei genitali per raccogliere un campione di urine per l’esame delle urine e l’urinocoltura.
Le modalita’ per eseguire la raccolta delle urine con sacchettino sono consultabili su www.selfpediatrico.it |
| Qual è il gold standard per la diagnosi? |
È l’ urinocoltura:
|
Importante valutare il risultato dell’esame urine ed urinocoltura per una conferma diagnostica. In un bambino in buone condizioni generali; se l’urinocoltura raccolta con sacchettino è positiva, ma l’esame delle urine è negativo o dubbio è bene ripetere l’urinocoltura con accuratezza per una diagnosi certa. |
| È necessario eseguire esami nel sospetto di IVU? |
Gli esami ematochimici generalmente non sono necessari. Comunque una IVU documentata con febbre superiore a 38° deve essere considerata localizzata alle alte vie. Un’ecografia renale, da effettuare entro un mese dall’esordio, è sempre indicata alla prima IVU, e si impone con urgenza nei bambini con un mancato sfebbramento entro le 72 ore. |
PCR e conta dei globuli bianchi sono meno affidabili della pro calcitonina per la correlazione con la sede dell’infezione. Nella pratica territoriale, è difficoltoso ottenerla perché pochi laboratori sono in grado di dosarla e risulta un esame costoso. In presenza di ecografia patologica,o di fattori di rischio o di un secondo episodio di IVU eseguire cistografia, e a distanza di sei mesi dall’infezione urinaria febbrile, la scintigrafia renale I fattori di rischio che indicano l’opportunità di una cistouretrografia sono riportati nella flow - chart diagnostica. |
| Quando ricoverare? |
|
|
| Quale terapia? |
La terapia antibiotica va iniziata subito
Terapia parenterale:In caso di IVU complicate o di scarsa compliance .
|
In attesa dell’antibiogramma va effettuata una terapia empirica in base alle conoscenze sulle resistenze locali (ad esempio cefalosporina o Amoxicillina + acidoclavulanico). |
| E’ necessaria la profilassi? | Non dovrebbe essere raccomandata di routine in lattanti e bambini a seguito di un primo episodio di IVU. Da considerare in lattanti e bambini con IVU ricorrenti |
Non ci sono evidenze in letteratura di un effetto favorevole della profilassi antibiotica nelle IVU. Dai dati più recenti il danno renale appare sempre più legato alla displasia renale e la profilassi antibiotica non sembra quindi ridurre in maniera significativa il rischio di recidiva di IVU e la progressione del danno renale. |
| Le conseguenze a distanza sono frequenti? | L’insufficienza renale è un esito raro. I fattori di rischio sono lo scar renale e la presenza di RVU, ma specialmente la presenza di segni di insufficienza già alla prima IVU. L’evoluzione in ipertensione è nel complesso rara. |
Letteratura molto vasta ed eterogenea. |
Approfondimenti e considerazioni
Il sospetto diagnostico si basa su Criteri epidemiologici e clinici
Criteri Epidemiologici
La prevalenza di IVU in bambini < 2 anni con febbre senza segni di localizzazione è circa il 5%, a questa età femmine e maschi non circoncisi presentano la stessa probabilità di presentare IVU. Sotto i 6 mesi di vita la prevalenza di IVU è Uguale nelle femmine e nei maschi non circoncisi (nei maschi circoncisi la protezione dalla IVU è molto elevata); nei maschi senza malformazioni, sopra i 2 anni, comunque, la IVU è molto rara.
Criteri Clinici
In tutti i bambini con febbre > 38° senza segni di localizzazione o in tutti i bambini che presentano sintomatologia suggestiva di infezione delle vie urinarie (febbre, scarsa crescita, diarrea, vomito, urine maleodoranti, dolore addominale) deve essere sospettata una IVU e quindi è necessario eseguire un esame urine.
Come diagnosticare una IVU?
Nel sospetto di IVU è necessario eseguire l’esame delle urine e l’urinocoltura.
Come raccogliere un campione di urine?
Nel bambino febbrile in condizioni generali scadute o compromesse le urine devono essere raccolte con mitto intermedio, se ciò non è possibile il campione verrà raccolto mediate cateterismo vescicale.
In un bambino febbrile in buone condizioni generali, collaborante e che ha già raggiunto il controllo dello sfintere vescicale raccogliere il campione di urina con mitto intermedio. Tale metodica deve essere tentata anche nel bambino che non ha ancora raggiunto il controllo dello sfintere vescicale, ma se ciò non è possibile si può utilizzare un sacchettino perineale, (nella letteratura recente tale metodo è considerato accettabile anche se di seconda scelta) prestando attenzione alle norme per la raccolta (vedi www.selfpediatrico.it).
Quindi nel sospetto di IVU e’ necessario ottenere un campione delle urine mediante mitto intermedio,qualor’ ciò non sia possibile eseguire:
- Cateterismo vescicale nel bambino febbrile in condizioni generali scadute o compromesse
- Sacchetto perineale se il bambino febbrile e’ in buone condizioni generali
Esame urine
La lettura del campione può essere fatta mediante stick urinario oppure mediante la l’esame al microscopio.
Lo stick urine è uno strumento semplice ed economico per individuare quei soggetti che hanno un’alta probabilità di avere in atto un’infezione urinaria e in caso di negatività permette di escluderne la diagnosi (esterasi leucocitaria o nitriti positivi = sensibilità 90-100%, specificità 58-91%). L’esame microscopico delle urine a fresco permette di evidenziare la batteriuria e di dirimere l’orientamento diagnostico quando lo stick urine è dubbio.
Le modalita’ per eseguire la raccolta delle urine con sacchettino e l’esame microscopico a fresco sono consultabili su www.selfpediatrico.it.
| Tab.1 - Interpretazione dello Stick urine | |
|
Nitriti positivo Esterasi leucocitaria positiva |
Alta probabilità di IVU Eseguire urinocoltura ed iniziare terapia antibiotica empirica |
|
Nitriti positivo Esterasi leucocitaria negativa |
Alta probabilità di IVU Eseguire urinocoltura ed iniziare terapia antibiotica empirica |
|
Nitriti negativo Esterasi leucocitaria positiva |
Eseguire esame microscopico urine, se batteriuria positiva o sintomi specifici di IVU eseguire urinocoltura ed iniziare terapia antibiotica empirica |
|
Nitriti negativo Esterasi leucocitaria negativa |
No IVU Ricercare diagnosi alternative |
Urinocoltura
Per la diagnosi di IVU e’ necessario eseguire l’urinocoltura.
Si considera positiva un’urinocoltura che dimostra presenta la crescita di un unico germe con conta colonie:
- cateterismo vescicale: > 10.000 cfu/mL
- mitto intermedio: > 100.000 cfu/mL
Commento: non sempre è possibile eseguire un esame delle urine in ambulatorio. Nei casi in cui e’ necessario rivolgersi ad un laboratorio è bene affidarsi ad un laboratorio di ”qualita’”, richiedere esame urine ed urinocoltura per valutare la corrispondenza dei risultati (soprattutto se viene utilizzato il sacchettino). In pratica, in un bambino in buone condizioni generali, se l’urinocoltura è positiva, ma l’esame delle urine è negativo o dubbio è bene ripetere l’urinocoltura con catetere per una diagnosi certa.
Esami ematochimici
Nessun esame ematologico è indicato. L’esame più discriminante nei riguardi di una localizzazione al parenchima renale è quello della procalcitonina. Comunque una IVU documentata con febbre superiore 38° deve essere considerata localizzata alle alte vie.
Commento:la procalcitonina è ritenuto l’esame più affidabile per definire il grado di infiammazione. Allo stato attuale, nella pratica territoriale, è difficoltoso ottenerla perché solo pochi laboratori sono in grado di dosarla e risulta un esame costoso.
Esami strumentali
Un’ecografia renale, da effettuare entro un mese dall’esordio, è sempre indicata alla prima IVU e si impone con urgenza nei bambini con un mancato sfebbramento entro le 72 ore dall’inizio della terapia.
La tecnica ecografica dovrà essere standardizzata contemplando la diametria dei reni e la valutazione a vescica vuota ed a vescica piena del diametro antero-posteriore della pelvi.
L’ecografia renale patologica e/o fattori di rischio associati rappresentano indicazioni all’esecuzione di uno studio morfologico delle vie urinarie e del rene completo (cistografia,scintigrafia renale)
In tutti i bambini con ecografia patologica e in quelli nei quali viene diagnosticato un reflusso vescico-ureterale, a distanza di sei mesi dall’infezione urinaria febbrile va eseguita la scintigrafia renale con DMSA per una precisa valutazione morfo-funzionale del parenchima renale.
Per la diagnostica strumentale successiva all’ecografia vedi anche la flow - chart diagnostica.
Terapia
Un trattamento antibiotico tempestivo è necessario per l’eradicazione dell’infezione e per la prevenzione di una possibile batteriemia (soprattutto nei primi mesi di vita), per il miglioramento delle condizioni cliniche e l’eliminazione dei sintomi, e per ridurre l’incidenza di sequele a lungo termine. Un lavoro molto recente, smentisce questa tesi, dimostrando che un trattamento antibiotico precoce della pielonefrite acuta in lattanti e bambini non ha un effetto significativo sulla riduzione dell’incidenza delle cicatrici renali. In questo lavoro si raccomanda un atteggiamento meno ansioso dei medici e della famiglia nei confronti delle recidive di IVU febbrili, pur tenendo presente che una pronta terapia antibiotica è importante, in caso di infezione batterica, per permettere una pronta guarigione clinica.
In attesa dell’antibiogramma va effettuata una terapia empirica in base alle conoscenze sulle resistenze locali (ad esempio cefalosporina o Amoxicilla + acido clavulanico).
|
Tab.2 - La terapia antibiotica La terapia parenterale, seguita dopo 2-4 giorni da terapia per os, verrà intrapresa nelle IVU complicate (aspetto settico, con vomito, iperpiressia importante, disidratazione di grado medio o severo) e in caso di scarsa compliance. I farmaci per la terapia parenterale sono:
|
La terapia per via orale va praticata in caso di IVU “non complicata” ovvero bambino febbrile ma in buone condizioni generali, disidratato in modo lieve, in grado di assumere liquidi e farmaci per os, e con prevedibile buona compliance.
Comunemente è consigliata una terapia di 7-14 giorni, ma una durata di 10 giorni sembra ragionevole ed adeguata nella maggior parte dei casi.
Commento: nelle raccomandazioni non si parla del dosaggio della terapia e profilassi antibiotica
Quando ricoverare?
Il ricovero sarà indicato in caso di :
- neonato e lattante inferiore ai 90 gg, di bambino
- quadro clinico severo (sepsi,disidratazione, vomito)
- famiglia inaffidabile
- mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata
La profilassi antibiotica
Non dovrebbe essere raccomandata di routine in lattanti e bambini a seguito di un primo episodio di IVU.
|
Tab.3 – La profilassi
|
La batteriuria asintomatica in lattanti e bambini non dovrebbe essere trattata con profilassi antibiotica.
Importante: non ci sono evidenze in letteratura di un effetto favorevole della profilassi antibiotica nelle IVU. Dai dati più recenti il danno renale appare sempre più legato alla displasia renale e la profilassi antibiotica non sembra ridurre in maniera significativa il rischio di recidiva di IVU e la progressione del danno renale
Il Problema delle Conseguenze a Distanza
La letteratura su questa tematica è molto ampia ma molto eterogenea negli aspetti metodologici e questo rende difficile una valutazione efficace delle ipotizzate gravi conseguenze quali ipertensione arteriosa, riduzione della funzione renale, insufficienza renale terminale (IRT), complicazioni in corso di gravidanza, riduzione della crescita.
Queste alcune conclusioni:
Funzione renale: non è possibile stabilire con certezza quale sia il reale rischio di compromissione renale conseguente ad una prima IVU in età pediatrica e in che misura un successivo intervento possa modificare l’evoluzione di un danno iniziale. Fattori di rischio di danno parenchimale renale e conseguente compromissione funzionale sono il RVU di grado elevato e le recidive di IVU, ma non è ancora ben distinguibile il danno acquisito da quello congenito preesistente. I fattori di rischio per la progressione dello scarring e la comparsa di nuove scar non sono chiaramente definiti: il rischio di nuove scar si riduce con l’età ma i bambini con RVU grave rimangono maggiormente a rischio. Il ruolo della genetica nel condizionare la formazione e l’evoluzione del danno parenchimale non è definito.
In generale possiamo dire che l’insufficienza renale è un esito raro; i fattori di rischio sono lo scar e la presenza di RVU, ma specialmente la presenza di segni di insufficienza renale già alla prima IVU.
Ipertensione: rischio basso e associato a grave danno parenchimale.
Secondo alcuni Autori sarebbe secondaria a danno displasico congenito piuttosto che acquisito.
Gravidanza: solo poche donne che avevano presentato IVU durante l’età pediatrica sono state studiate durante la gravidanza. Dalle casistiche riportate si evince che la batteriuria è più frequente; il danno renale severo, specialmente se bilaterale, si associa a un aumento di rischio di ipertensione e pre-eclampsia durante la gravidanza.
La terapia per via orale va praticata in caso di IVU “non complicata” ovvero bambino febbrile ma in buone condizioni generali, disidratato in modo lieve, in grado di assumere liquidi e farmaci per os, e con prevedibile buona compliance.
Comunemente è consigliata una terapia di 7-14 giorni, ma una durata di 10 giorni sembra ragionevole ed adeguata nella maggior parte dei casi.
Commento: nelle raccomandazioni non si parla del dosaggio della terapia e profilassi antibiotica
Quando ricoverare?
Il ricovero sarà indicato in caso di :
· neonato e lattante inferiore ai 90 gg, di bambino
· quadro clinico severo (sepsi,disidratazione, vomito)
· famiglia inaffidabile
· mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata .
La profilassi antibiotica
Non dovrebbe essere raccomandata di routine in lattanti e bambini a seguito di un primo episodio di IVU.
3 episodi in 6 mesi o > 4 episodi in un anno). Nei maschi valutare ed eventualmente considerare il trattamento della fimosi." width="645" height="195" />
La batteriuria asintomatica in lattanti e bambini non dovrebbe essere trattata con profilassi antibiotica.
Importante: non ci sono evidenze in letteratura di un effetto favorevole della profilassi antibiotica nelle IVU. Dai dati più recenti il danno renale appare sempre più legato alla displasia renale e la profilassi antibiotica non sembra ridurre in maniera significativa il rischio di recidiva di IVU e la progressione del danno renale
Il Problema delle Conseguenze a Distanza
La letteratura su questa tematica è molto ampia ma molto eterogenea negli aspetti metodologici e questo rende difficile una valutazione efficace delle ipotizzate gravi conseguenze quali ipertensione arteriosa, riduzione della funzione renale, insufficienza renale terminale (IRT), complicazioni in corso di gravidanza, riduzione della crescita.
Queste alcune conclusioni:
Funzione renale : non è possibile stabilire con certezza quale sia il reale rischio di compromissione renale conseguente ad una prima IVU in età pediatrica e in che misura un successivo intervento possa modificare l’evoluzione di un danno iniziale. Fattori di rischio di danno parenchimale renale e conseguente compromissione funzionale sono il RVU di grado elevato e le recidive di IVU, ma non è ancora ben distinguibile il danno acquisito da quello congenito preesistente. I fattori di rischio per la progressione dello scarring e la comparsa di nuove scar non sono chiaramente definiti: il rischio di nuove scar si riduce con l’età ma i bambini con RVU grave rimangono maggiormente a rischio. Il ruolo della genetica nel condizionare la formazione e l’evoluzione del danno parenchimale non è definito.
In generale possiamo dire che l’insufficienza renale è un esito raro; i fattori di rischio sono lo scar e la presenza di RVU, ma specialmente la presenza di segni di insufficienza renale già alla prima IVU.
Ipertensione : rischio basso e associato a grave danno parenchimale.
Secondo alcuni Autori sarebbe secondaria a danno displasico congenito piuttosto che acquisito.
Gravidanza: solo poche donne che avevano presentato IVU durante l’età pediatrica sono state studiate durante la gravidanza. Dalle casistiche riportate si evince che la batteriuria è più frequente; il danno renale severo, specialmente se bilaterale, si associa a un aumento di rischio di ipertensione e pre-eclampsia durante la gravidanza.
Flow chart diagnostica