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Le infezioni febbrili delle vie urinarie
Approfondimenti e considerazioni
Terapia
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Marina Picca

Alessandra Pelizzoni

Raccomandazioni di consenso per la diagnosi, il trattamento e il follow-up in bambini di età compresa fra 2 mesi e 3 anni

Sintesi del documento pubblicato su Medico e Bambino 6/2009 pag.359-370
COMMENTO A CURA DI:
MARINA PICCA E ALESSANDRA PELIZZONI

 

A CURA DI UN GRUPPO DI LAVORO DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI NEFROLOGIA PEDIATRICA (SINP):
GIOVANNI MONTINI1 (Coordinamento), ANITA AMMENTI2, LUIGI CATALDI3, ROBERTO CHIMENZ4, VASSILIOS FANOS5, ANGELA LA MANNA6, GIUSEPPINA MARRA7, MARCO MATERASSI8, PAOLO PECILE9, MARCO PENNESI10, LORENA PISANELLO11, FELICE SICA12, ANTONELLA TOFFOLO13


1 Clinica Pediatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Sant’Orsola-Malpighi”, Bologna;
2 Clinica Pediatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma;
3 Dipartimento di Scienze Pediatriche, Policlinico Gemelli, UCSC Roma, Gruppo di Studio di Nefrologia Neonatale della Società Italiana di Neonatologia;
4 UO di Nefrologia Pediatrica con dialisi, AOUG Martino, Messina;
5 Terapia Intensiva Neonatale, Puericultura e Nido, Azienda Mista Ospedaliero-Universitaria, Cagliari;
6 Dipartimento di Pediatria, Seconda Università, Napoli;
7 Nefrologia e Dialisi Pediatrica, Policlinico di Milano;
8 Nefrologia e Dialisi, Dipartimento di Pediatria, AOU Meyer, Firenze;
9 Clinica Pediatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Udine;
10 Clinica Pediatrica, IRCCS “Burlo Garofolo”, Trieste;
11 Pediatra di famiglia, Padova;
12 SC di Pediatria Ospedaliera, Azienda Ospedaliero-Universitaria “OORR”, Foggia;
13 Ulss 9 Treviso, UO di Pediatria, Oderzo (Treviso)

 

Quesito Raccomandazioni Commenti
Quando sospettare una IVU?

In tutti i bambini con febbre > 38° senza segni di localizzazione deve essere sospettata una IVU e quindi è necessario eseguire un esame urine.

In tutti i bambini che presentano sintomatologia suggestiva di IVU (febbre, scarsa crescita, diarrea, vomito, urine maleodoranti, dolore addominale) si deve eseguire un esame urine.

si deve eseguire un esame urine. Si deve sospettare una IVU sulla base di criteri epidemiologici + criteri clinici.

Le raccomandazioni si riferiscono a bambini di eta’ tra 2 mesi e 3 anni di vita

Nel sospetto di IVU cosa è necessario fare?

Nel sospetto di IVU è necessario ottenere un campione di urine prelevato con la metodica del mitto intermedio, qualora ciò non sia possibile eseguire:
• cateterismo vescicale se il bambino febbrile si presenta in condizioni generali scadute o compromesse;

• sacchetto perineale se il bambino febbrile è in buone condizioni (attenzione alle norme per la raccolta delle urine per l esame urine ed urinocoltura)

Lo stick urine è uno strumento semplice ed economico per individuare quei soggetti che hanno un’alta probabilità di avere in atto un’infezione urinaria o in caso di negatività permette di escluderne la diagnosi. L’esame microscopico delle urine a fresco permette di evidenziare la batteriuria e di dirimere l’orientamento diagnostico quando lo stick urine è dubbio.

L’esame urine standard o lo stick o l’esame microscopico a fresco non possono sostituire l’urinocoltura per documentare la presenza di IVU  [Grado A].

Nello stick urine valutare esterasi leucocitaria e nitriti.In caso di negatività permette di escludere IVU.
Se dubbio o positivo eseguire urinocoltura e se possibile esame microscopico delle urine.
Vedi Tab.1

E’ fondamentale un’accurata pulizia dei genitali per raccogliere un campione di urine  per l’esame delle urine e l’urinocoltura.

 

Le modalita’ per eseguire la raccolta delle urine con sacchettino  sono consultabili su www.selfpediatrico.it

Le modalita’ per eseguire l’esame microscopico a fresco sono consultabili su  www.selfpediatrico.it

Qual è il gold standard per la diagnosi?

È l’ urinocoltura:

  • da cateterismo vescicale: > 10.000 cfu/mL
  • da mitto intermedio: >100.000 cfu/mL
Importante  valutare il risultato dell’esame urine ed urinocoltura per una conferma diagnostica. In un bambino in buone condizioni generali; se l’urinocoltura raccolta con sacchettino è positiva, ma l’esame delle urine è negativo o dubbio è bene ripetere l’urinocoltura  con accuratezza per una diagnosi certa.
È necessario eseguire esami nel sospetto di IVU?

Gli esami ematochimici generalmente non sono necessari. Comunque una IVU documentata con febbre superiore a 38° deve essere considerata localizzata alle alte vie.

Un’ecografia renale, da effettuare entro un mese dall’esordio, è sempre indicata alla prima IVU, e si impone con urgenza nei bambini con un mancato sfebbramento entro le 72 ore.

PCR e conta dei globuli bianchi sono meno affidabili della pro calcitonina per la correlazione con la sede dell’infezione. Nella pratica territoriale, è difficoltoso ottenerla perché pochi laboratori sono in grado di dosarla e risulta un esame costoso.

In presenza di ecografia patologica,o di fattori di rischio o di un secondo episodio di IVU eseguire cistografia, e a distanza di sei mesi dall’infezione urinaria febbrile, la scintigrafia renale

I fattori di rischio che indicano l’opportunità di una cistouretrografia sono riportati nella flow - chart diagnostica.

Quando ricoverare?
  • Neonato e lattante < 90 giorni di vita
  • Quadro clinico severo (sepsi, disidratazione, vomito)
  • Famiglia inaffidabile
  • Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata

Quale terapia?

La terapia antibiotica va iniziata subito
dopo aver raccolto il campione di
urine, in base a:

  • sospetto clinico
  • positività esame urine al microscopio
  • positività stick urine.

Terapia parenterale:In caso di IVU complicate o di scarsa compliance .
Terapia orale: negli altri casi.

 

In attesa dell’antibiogramma va effettuata una terapia empirica in base alle conoscenze sulle resistenze locali (ad esempio cefalosporina o Amoxicillina + acidoclavulanico).
Comunemente è consigliata una terapia di 7-14 giorni, ma una durata di 10 giorni sembra ragionevole ed adeguata nella maggior parte dei casi.

Vedi Tab.2

E’ necessaria la profilassi? Non dovrebbe essere raccomandata di routine in lattanti e bambini a seguito di un primo episodio di IVU.
Da considerare  in lattanti e bambini con IVU ricorrenti

Vedi Tab.3

Non ci sono evidenze in letteratura di un effetto favorevole della profilassi antibiotica nelle IVU. Dai  dati più recenti  il danno renale appare sempre più legato alla displasia renale e la profilassi antibiotica non sembra quindi ridurre in maniera significativa il rischio di recidiva di IVU e la progressione del danno renale.

Le conseguenze a distanza sono frequenti? L’insufficienza renale è un esito raro.
I fattori di rischio sono lo scar renale e la presenza di RVU, ma specialmente la presenza di segni di insufficienza già alla prima IVU. L’evoluzione in ipertensione è nel complesso rara.
Letteratura molto vasta ed eterogenea.


 
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