Le infezioni delle vie urinarie (UTI) sono le infezioni batteriche più comuni in tutto il mondo e rappresentano un’indicazione frequente per la terapia antibiotica nei bambini come negli adulti, sia per alleviare la malattia durante la fase acuta dell’infezione sia, quando coinvolgono il tratto urinario superiore, per ridurre il potenziale di sequele a lungo termine tra cui sepsi, lesioni renali acute, cicatrici renali e ipertensione. Nei pazienti adulti con infezione delle vie urinarie, brevi cicli di terapia antimicrobica (da 3 a 7 giorni) sono stati a lungo lo standard di cura. Sebbene alcuni dati pediatrici suggeriscano che durate più brevi di antimicrobici siano efficaci nei bambini, questi dati sono limitati e contraddittori. Le linee guida dell’American Academy of Pediatrics per le IVU nei bambini di età inferiore ai 24 mesi prevedono ancora una durata più lunga della terapia antimicrobica, le Linee Guida NICE prevedono una terapia per bambini sopra 1 e 3 mesi di 7-10 giorni. Da studi precedenti pediatrici inoltre vi sono limitate evidenze che confrontano durate di terapia più brevi (ad esempio, da 2 a 4 giorni) rispetto alla terapia standard, sia per il basso numero di casi valutabili (meno di 100 bambini) sia per limitazioni metodologiche (inclusione di bambini con batteriuria asintomatica, uso di una coltura positiva come unico risultato di interesse, ….).
L’ obiettivo di questo studio è stato quello di determinare se, tra i bambini che mostravano un miglioramento clinico 5 giorni dopo l’inizio della terapia antimicrobica, l’interruzione della terapia antimicrobica (terapia breve) comportasse tassi di fallimento del trattamento (UTI sintomatiche) simili a quelli che si registrano continuando la terapia antimicrobica per altri 5 giorni (terapia standard) tra il 6° giorno e la visita dell’11°-14° giorno. E’ stato anche valutato l’impatto della durata del trattamento su diversi esiti secondari, tra cui UTI dopo la prima visita di controllo, batteriuria asintomatica, urinocoltura positiva, presenza di eventi avversi e colonizzazione gastrointestinale con organismi resistenti.
L’UTI è stata definita dalla presenza di tutti i seguenti 3 criteri: (1) 1 o più dei seguenti segni o sintomi di UTI: febbre (definita come temperatura di almeno 38 °C); dolore nell’area sovrapubica, addominale o del fianco; urgenza, frequenza o esitazione urinaria; disuria nei bambini di età pari o superiore a 2 anni o nei bambini di età inferiore a 2 anni; scarsa alimentazione o vomito; (2) piuria, definita come 10 o più globuli bianchi per millimetro cubo (campione non centrifugato) o 5 o più globuli bianchi/campo ad alta potenza (campione centrifugato) o esterasi leucocitaria superiore o uguale a tracce all’esame delle urine con dipstick; (3) un’urinocoltura positiva, definita dalla crescita di un singolo uropatogeno con conteggi pari o superiori a 5 × 104 UFC per mL (campione aspirato per via sovrapubica o cateterizzato) o pari o superiori a 105 UFC per mL (campione pulito espulso).
Sono stati esaminati 32 271 bambini, 1679 sono risultati idonei e 664 sono stati randomizzati. La maggior parte dei partecipanti randomizzati erano bianchi (64%), non ispanici (91%) e febbricitanti al momento della diagnosi iniziale (62%). L’età mediana dei bambini arruolati era di 4 anni. Da notare che solo 103 bambini sono stati esclusi perché i loro sintomi non erano migliorati al quinto giorno.
Ai bambini di età compresa tra i 2 mesi e i 10 anni a cui è stata diagnosticata un’IVU è stato prescritto uno dei 5 antimicrobici di uso frequente (amoxicillina-clavulanato, cefixime, cefdinir, cefalexina o trimetoprim-sulfametossazolo).
In totale, 9 dei 328 bambini assegnati alla terapia standard (2,7%) e 14 dei 336 bambini assegnati alla terapia breve (4,2%) hanno avuto un’IVU entro 9 giorni dalla sospensione del prodotto in studio (differenza nelle proporzioni dell’1,4%; P = .32). Il numero necessario per il trattamento per la terapia standard era di 28, il che significa che 28 bambini avrebbero dovuto essere trattati con 5 giorni aggiuntivi di antimicrobici per prevenire 1 fallimento del trattamento, mentre il numero di bambini da trattare per prevenire 1 fallimento del trattamento febbrile era di 67. I bambini che hanno ricevuto la terapia breve avevano maggiori probabilità di avere una batteriuria asintomatica o un’urinocoltura positiva alla prima visita di follow-up o entro tale data. Non ci sono state differenze tra i gruppi per quanto riguarda i tassi di IVU dopo la prima visita di controllo, l’incidenza di eventi avversi o l’incidenza di colonizzazione gastrointestinale con organismi resistenti.
Questo studio rappresenta la più grande sperimentazione finora condotta per confrontare gli esiti nei bambini randomizzati alla terapia antimicrobica standard rispetto a quella di breve durata, e oltre al numero e alla diversificazione dei bambini ampia e diversificata, alla proporzione significativa di bambini con febbre al momento della presentazione (38%), l’uso di criteri diagnostici rigorosi per le IVU, e l’arruolamento di bambini trattati con diversi antimicrobici; il monitoraggio della resistenza antimicrobica mirata nei commensali delle feci. Mancano invece dati sugli esiti, come le cicatrici renali.
In questo studio clinico randomizzato quindi i bambini assegnati alla terapia standard hanno avuto tassi di fallimento del trattamento inferiori a quelli dei bambini assegnati alla terapia breve. Tuttavia, il basso tasso di fallimento della terapia breve suggerisce che potrebbe essere considerata un’opzione ragionevole per i bambini che mostrano un miglioramento clinico dopo 5 giorni di trattamento antimicrobico. In quest’ottica va valorizzato il ruolo del pediatra di famiglia per guidare il processo decisionale, in quanto Il rischio leggermente maggiore di fallimento del trattamento con il vantaggio aggiuntivo della convenienza e di eventi avversi potenzialmente minori dovrebbe essere discusso con i genitori, al fine di una condivisione sulla durata finale della terapia prescritta. Questi colloqui dovrebbero riconoscere i segni di fallimento clinico che giustificherebbero il ritorno alle cure mediche e il monitoraggio degli eventi avversi associati agli antibiotici.
La ricerca futura è comunque necessaria per definire una durata efficace della terapia per i bambini con UTI complicate e per quelli con UTI che giustificano un’ospedalizzazione.
Pier Luigi Tucci
Short-Course Therapy for Urinary Tract Infections in Children. The SCOUT Randomized Clinical Trial
Published Online: June 26, 2023. doi:10.1001/jamapediatrics.2023.1979
