Gli sforzi diretti specificamente all’identificazione precoce dei Disturbi dello Spettro Autistico (ASD) nei bambini sono iniziati solo 2 decenni fa, in contrasto con la sorveglianza generale dello sviluppo psicomotorio, praticata negli ambulatori dei pediatri delle cure primarie da almeno mezzo secolo. La prevalenza di ASD è attualmente stimata in 1 su 44 bambini all’età di 8 anni negli USA: tale dato sottolinea l’importanza di uno screening universale, verso il quale un passo cruciale è storicamente costituito dalla pubblicazione della Modified-Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) nel 2001, seguita dalla pubblicazione della relativa “guida all’uso” di questo (ed altri strumenti simili) a cura dell’American Academy of Pediatrics (AAP) nel 2006.
Dopo molti anni di utilizzo nell’ambulatorio del pediatra, Wieckowski et al (tra cui Diana L. Robins, considerata la “madre” di M-CHAT), hanno condotto una metanalisi su questo strumento di screening, sulla base di una revisione della letteratura che copre il periodo 2001-2022. Sono stati inclusi 50 articoli e 51 campioni di bambini sottoposti a screening con M-CHAT23 oppure M-CHAT-Revised/Follow-up (quest’ultima, validata nel 2014, è una versione semplificata – da 23 a 20 item – che tuttavia prevede un modulo di follow-up nei casi dubbi, per migliorare sensibilità e specificità del test). Ogni studio doveva sia includere almeno 10 casi confermati di ASD sia indicare procedure per identificare i casi falsi negativi ai fini del calcolo della sensibilità. Questi studi, portati a termine tra il 2006 e il 2022, sono stati condotti in tutto il mondo, includendo diverse lingue e dimensioni campionarie, nella maggior parte dei casi superiori ai 500 (da un minimo di 80 a un massimo di circa 54’000) bambini sottoposti a screening. Complessivamente, 40 studi (pari all’80% del totale) hanno utilizzato una conferma del caso in simultanea, mentre 11 hanno utilizzato strategie di conferma a distanza di almeno 6 mesi dallo screening.
Lo studio ha dimostrato che M-CHAT ed M-CHAT-R/F presentano una sensibilità aggregata pari all’83% ed una specificità aggregata pari al 94%. Tali risultati aggregati superano gli standard del 70% per ciascun parametro stabiliti dall’AAP; tuttavia, gli intervalli mostrano ampie differenze tra gli studi (22-100% per la sensibilità; 27-100% per la specificità). L’accuratezza di M-CHAT, espressa in termini di odds ratio (OR) diagnostico, risulta 30 volte superiore nelle popolazioni a basso rischio rispetto alle popolazioni ad alto rischio di ASD, più che doppia con la conferma diagnostica in simultanea rispetto alla conferma prospettica e 5 volte maggiore nei campioni di grandi dimensioni rispetto a quelli di piccole dimensioni. L’uso di M-CHAT-R/F (e in particolare delle interviste di follow-up in caso di screening positivo) presenta un’accuratezza diagnostica quasi 8 volte superiore rispetto al solo M-CHAT. Le linee guida di pratica clinica dell’AAP raccomandano l’esecuzione dello screening all’età di 18 e 24 mesi: in effetti, in 5 studi che hanno confrontato bambini sottoposti a screening ad un’età inferiore ai 30 mesi e bambini testati ad un’età superiore, emerge una maggiore sensibilità (ed una specificità generalmente inferiore) nel gruppo sottoposto a screening più precocemente; inoltre, è noto che il re-testing a 24 mesi permette di identificare quei bambini che manifestano successivamente una perdita di competenze e/o che erano in una prima fase sfuggiti alla diagnosi per la presenza di sintomi poco chiari.
I risultati dello studio sono coerenti con i dati epidemiologici relativi alla diagnosi di ASD: fino al 72% dei pediatri negli USA ha messo in atto lo screening specifico per autismo con strumenti che includono M-CHAT, con un conseguente aumento significativo (almeno di 4 volte) della diagnosi di ASD tra il 2002 e il 2016, anche se con una modesta diminuzione (di circa 3 mesi) nell’età media di identificazione (ricordiamo come questa risulti ancora superiore ai 3 anni in molte regioni d’Italia).
Nel complesso, i risultati di questo studio suggeriscono l’efficacia delle strategie di screening per ASD, e in particolare l’utilità di M-CHAT-R/F, nell’aumento del numero delle diagnosi (piuttosto che nella precocità delle stesse); i risultati suggeriscono inoltre come l’ampia variabilità delle proprietà psicometriche di M-CHAT-R/F in termini di sensibilità e specificità evidenzi differenze di utilizzo dello screener che dovrebbero essere prese in considerazione nella ricerca e nella pratica clinica.
Questi risultati meritano un commento e delle integrazioni (a tal proposito, cfr. l’opera e le citazioni bibliografiche di Pecini C. e Brizzolara D.: Disturbi e traettorie atipiche del neurosviluppo – diagnosi e intervento). In effetti, nessuno strumento di screening è perfetto, non solo per le variabili proprietà psicometriche di tali strumenti, ma per loro stessa natura: lo screening fornisce infatti una fotografia statica di una determinata fase dello sviluppo, portando con sé il rischio di catturare un momento isolato di buon funzionamento del bambino. La natura neuroevolutiva di questi disturbi richiede invece che si attivino dei percorsi di sorveglianza, che dovrebbero integrarsi con quelli già praticati negli ambulatori pediatrici, dovrebbero essere continui, flessibili e attenti ad identificare eventuali elementi di preoccupazione e dovrebbero coinvolgere tutte le figure che a vario titolo si occupano del bambino (educatori di asilo nido, insegnanti di scuola dell’infanzia, genitori).
In quest’ottica, negli ultimi anni una grande quantità di dati di ricerca, derivanti dallo studio prospettico dei soggetti ad alto rischio di ASD (c.d. siblings), sta portando ad una descrizione sempre più accurata delle prime manifestazioni del disturbo, da cui emerge con chiarezza, ad esempio, che i sintomi relativi all’area sociocomunicativa non costituiscono i segni più precoci di un disturbo del neurosviluppo in generale e di un ASD in particolare. Più in dettaglio, nei primi mesi di vita, possono manifestarsi sintomi in aree non sociali, soprattutto relativi allo sviluppo motorio (che può essere ritardato o atipico) e all’esplorazione visiva; soltanto a partire dalla seconda metà del primo anno di vita iniziano a comparire segni indicativi di una compromissione nell’area sociocomunicativa (il bambino può non rispondere al richiamo per nome, soprattutto nel momento in cui è impegnato nell’esplorazione di un oggetto; il contatto oculare non è consistentemente sostenuto o modulato; non si sviluppano la lallazione e i primi gesti comunicativi), che diventeranno sempre più evidenti e corrispondenti agli item di M-CHAT, a partire dall’ingresso nel secondo anno di età: in particolare, non emergerà il gesto dell’indicare per richiedere qualcosa (pointing richiestivo) né, in modo più specifico, per condividere con l’adulto l’attenzione per uno spettacolo interessante (pointing indicativo); apparirà sempre più difficile catturare l’attenzione del bambino per dirigerla su un oggetto o su una persona, soprattutto se il bambino è intento a manipolare un oggetto a lui gradito; il linguaggio solitamente non si sviluppa e/o le prime parole possono essere altre rispetto a quelle attese (“mamma” / “papà”); non si osserveranno i primi giochi di finzione e di imitazione ecc…
Inoltre, è importante tenere presente che i comportamenti tipici possono non essere completamente assenti: ciò che caratterizza in modo più evidente il disturbo del neurosviluppo è la ridotta frequenza con cui questi vengono utilizzati e la loro tendenza a perdersi del tutto, se non attivamente sostenuti, nei mesi successivi.
In conclusione, in un’ottica di sorveglianza dinamica della traiettoria neuroevolutiva del singolo bambino, appare cruciale cogliere i primi segni di un disturbo del neurosviluppo (anche solo potenzialmente a rischio di evoluzione verso un ASD), implementando nella pratica clinica le “Schede di sorveglianza evolutiva nei primi 3 anni di vita” messe a punto dall’Istituto Superiore di Sanità nel 2020, auspicabilmente al fine di massimizzare l’efficacia dei trattamenti riabilitativi agendo su un substrato di maggiore neuroplasticità.
Davvero pensiamo ancora che lo screening sia il futuro?
Alessandro Bassi e Federica Ravidà
Medici specializzandi in Pediatria, Università di Firenze; in stage formativo c/o IRCCS Stella Maris Calambrone; SICuPP Toscana
Sensitivity and Specificity of the Modified Checklist for Autism in Toddlers (Original and Revised): A Systematic Review and Meta-analysis.
Wieckowski AT, et al.
doi: 10.1001/jamapediatrics.2022.5975
Screening Success in the Age of Autism
Paul H. Lipkin, et al.
doi: 10.1001/jamapediatrics.2022.5972
