Paese che vai, linee guida che trovi……E’ vero che molte sono le limitazioni presenti nelle linee guida, (setting dei dati, modelli sanitari diversi, criteri di inclusione….) che obbligano a non prendere automaticamente come dogma quanto viene prodotto anche da Società accreditate. Ma è altrettanto vero che un pediatra si aspetta che dalla valutazione di molto numerosi studi su patologie di frequente riscontro nella propria pratica professionale venga fuori un modello comportamentale che lo rassicuri.
Vediamo ad esempio cosa possiamo ricavare da questa revisione sistematica e meta analisi sull’ecografia renale dopo la prima infezione febbrile delle vie urinarie nei bambini. Situazione frequente (l’infezione delle vie urinarie -UTI- si verifica nell’1,7% dei ragazzi e nell’8,4% delle ragazze prima dei 7 anni di età, è l’ottavo motivo più comune di ospedalizzazione nei bambini negli Stati Uniti ed è cumulativamente costosa) dove l’esecuzione di una ecografia ha come obiettivo l’identificazione di anomalie del tratto urinario e di un grave reflusso vescico-ureterale che predispongono i bambini a IVU ricorrenti, con conseguenti ulteriori indagini e interventi volti a prevenire future IVU, danni renali e malattie renali croniche.
Ma esistono controversie sull’utilità clinica dell’ecografia renale dopo la prima infezione febbrile delle vie urinarie e le raccomandazioni delle linee guida di pratica clinica variano.
Le linee guida dell’Accademia Americana di Pediatria e della Società Canadese di Pediatria raccomandano di eseguire l’ecografia renale in tutti i bambini di età compresa tra i 2 e i 24 mesi e in quelli di età inferiore ai 24 mesi, rispettivamente, dopo la prima IVU febbrile. Tuttavia altre raccomandano di eseguire l’ecografia renale dopo la prima IVU febbrile anche oltre i 24 mesi (ad esempio, fino a 36 mesi o a qualsiasi età). Altre sono più selettive: il NICE del Regno Unito raccomanda l’ecografia renale nei bambini di età inferiore a 6 mesi e solo nei bambini di età superiore a 6 mesi fino a 16 anni se l’IVU è ricorrente o atipica. In questo caso uno studio di costo-efficacia utilizzando un modello di simulazione aveva concluso che l’esecuzione dell’ecografia renale in tutti i bambini di età compresa tra i 2 e i 24 mesi dopo una prima UTI febbrile non soddisfa le soglie di costo-efficacia, sostenendo la strategia di rinviare lo screening fino a una seconda UTI. E se leggiamo quanto scritto nella recente revisione rivisitazione delle raccomandazioni correnti sulla gestione delle IVU in età pediatrica mediante metodo DELPHI abbiamo ancora differenti valutazioni.
Perché queste variazioni? Innanzitutto per l’incertezza sull’utilità clinica dell’ecografia renale dopo la prima IVU febbrile, cioè l’effetto netto positivo misurabile sull’esito clinico del bambino, in quanto ha una scarsa sensibilità (40%) e una discreta specificità (75%) nel rilevare anche il reflusso vescico-ureterale di alto grado. Inoltre l’ecografia prenatale di routine e dell’ultimo trimestre diminuisce la probabilità di rilevare nuove e gravi anomalie del tratto urinario nei bambini che presentano la loro prima UTI. Infine il rilevare un’anomalia insignificante da cui il paziente non riceve un beneficio netto può comportare una cascata di cure e costi non necessari.
Pertanto, per comprendere meglio l’utilità clinica dell’ecografia renale, è stata condotta questa revisione sistematica e meta-analisi, esaminando inoltre gli studi relativi agli esiti secondari, tra cui i tipi specifici di anomalie rilevate, la necessità di intervento chirurgico, il ricorso all’assistenza sanitaria dopo l’ecografia renale e gli esiti riferiti dai genitori.
La prevalenza di anomalie del tratto urinario all’ecografia renale in 29 studi e 9170 bambini con prima UTI febbrile è stata del 22,1% negli studi di tutte le età e simile negli studi su bambini di età inferiore ai 24 mesi. Negli 8 studi su 2569 bambini che hanno classificato ulteriormente le anomalie in base al fatto che i risultati dell’ecografia modificassero la gestione clinica, la prevalenza di anomalie clinicamente importanti è stata del 3,1%. I risultati di questa meta-analisi suggeriscono che 1 bambino su 4-5 presenta un’anomalia rilevata dall’ecografia renale alla prima UTI febbrile e 1 su 32 presenta un’anomalia che modifica la gestione clinica. Ma cosa dicono a commento gli autori? Data la notevole eterogeneità degli studi e la mancanza di una misurazione completa degli esiti (cioè l’impatto sui risultati di salute, sull’utilizzo dell’assistenza sanitaria correlata e sul valore riferito dai genitori), sono necessari studi prospettici ben progettati per valutare appieno l’utilità clinica dell’ecografia renale dopo la prima UTI febbrile.
Quali limitazioni infatti sono state osservate? Tutti gli studi erano studi di coorte osservazionali e la maggior parte erano retrospettivi. La notevole eterogeneità tra gli studi sulle limitate informazioni sulla tempistica dell’ecografia renale (può esserci una maggiore prevalenza di anomalie -ad esempio, dilatazione delle vie urinarie- quando l’ecografia viene eseguita durante l’infezione acuta, quando il processo infiammatorio è attivo, rispetto a diverse settimane dopo?), sulle differenze nella gravità della malattia al momento della presentazione (ad esempio, sepsi, batteriemia), sul numero ridotto di studi che hanno riportato la prevalenza di specifiche anomalie rilevate con l’ecografia, sul periodo di follow-up successivo all’intervento chirurgico, sulla prevalenza di studi su bambini ospedalizzati che potrebbero non poter generalizzare i risultati dello studio a bambini non ospedalizzati con diagnosi di prima IVU febbrile.
Queste conclusioni vi hanno dato certezze? Forse no….probabilmente a provare a guardare con un occhio diverso la maggior parte delle anomalie minori riscontrate all’ecografia.
Pier Luigi Tucci
Kidney Ultrasonography After First Febrile Urinary Tract Infection in ChildrenA Systematic Review and Meta-analysis
Sarah Yang, et al
Published Online: May 30, 2023. doi:10.1001/jamapediatrics.2023.1387