Il manoscritto “Familial Hypercholesterolemia Screening in Childhood and Early Adulthood. A Cost-Effectiveness Study” si pone il problema dei costi e dei benefici dell’esecuzione di uno screening generalizzato per la diagnosi di ipercolesterolemia familiare (FH). Un editoriale sullo stesso numero della rivista riprende la tematica.
L’FH, nella forma eterozigote, è presente in un caso su 250 soggetti e si caratterizza per valori elevati di LDL-colesterolo che possono determinare un evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio, ictus) circa 20 anni prima nei soggetti affetti rispetto ai non affetti. La terapia è efficace e può partire dall’età di 10 anni con farmaci (statine, ezetimibe) di costo limitato. Iniziando precocemente la cura la speranza di vita senza eventi cardiovascolari praticamente si equivale tra soggetti con e senza FH. Da questa prospettiva uno screening universale che identificasse tutti i bambini con FH sembrerebbe senza dubbio utile e vantaggioso.
Per determinare il carico economico dello screening è stato predisposto questo studio che, non potendo eseguire una ricerca sul campo e attendere 40-50 anni per valutarne gli effetti, è ricorso a una simulazione al computer. È stata quindi simulata una popolazione di 42 milioni di bambini statunitensi da sottoporre a sette possibili strategie: non modificare nulla rispetto all’attuale prassi sul dosaggio dell’LDL-colesterolo, oppure effettuare un dosaggio a 10 anni con successiva analisi genetica a chi superava rispettivamente le quote di 130, 160, 190 mg/dL di LDL-colesterolo, oppure effettuare il dosaggio a 18 anni con esame genetico a quelli che superavano le stesse soglie. Gli autori hanno utilizzato una soglia di 100.000 dollari per ogni anno di vita di qualità guadagnato: per essere economicamente vantaggiosa, una strategia di screening avrebbe dovuto costare meno di tale importo. L’unica strategia che otteneva questo risultato era quella di mantenere l’attuale prassi (cioè non effettuare lo screening). Negli altri sei casi, la scelta più economica (comunque molto superiore alla soglia fissata) corrispondeva allo screening a 18 anni con soglia a 190 mg/dL. Conclusione: lo screening universale per l’FH, per quanto efficace, non è economicamente vantaggioso pertanto non deve essere fatto. In realtà la conclusione potrebbe non essere così sicura. Vediamo perché.
1-In USA a 9-11 anni eseguono il dosaggio dei lipidi plasmatici (come da linee guida AAP) circa il 9-10% dei bambini, mentre a 18 anni lo fa il 25% circa. Si calcola che intorno ai 30 anni solo un quarto delle persone conosca il valore del proprio LDL-colesterolo. Appare chiaro che l’attuale “usual care” è molto simile a fare poco o nulla ed è poco costosa. Del resto anche la soluzione di approfondire la diagnosi solo nei diciottenni con LDL-colesterolo > a 190 mg/dL taglierebbe fuori dalla diagnosi molti soggetti con FH. In questa logica, per paradosso, sarebbe meglio non diagnosticare molte malattie rare che hanno poi delle cure molto costose.
2-Nello studio è previsto che nello screening ai soggetti positivi si esegua sempre un test genetico (costo medio 500 dollari) e una consulenza genetica in caso di positività al test (118 dollari). Nella realtà la storia familiare è quasi sempre sufficiente a porre la diagnosi di FH e la consulenza genetica, trattandosi di una malattia autosomica dominante, è di facile esecuzione anche dal medico di base. Pertanto queste due rilevanti fonti di costo potrebbero in molti casi essere evitate. Anche perché la terapia viene eseguita sulla base del valore di LDL-colesterolo e non relativamente alla confermata diagnosi di FH. Inoltre per ogni FH diagnosticata si troverà positivo a cascata almeno un altro familiare, nel quale anche volendo eseguire il test genetico sarà sufficiente ricercare la mutazione già evidenziata nel primo caso e non l’intero pannello delle mutazioni patogenetiche.
3-Nei bambini il target terapeutico richiesto è di rientrare nei valori di normalità dell’LDL-colesterolo (< 110 mg/dL), cosa abbastanza facile da raggiungere con i farmaci attualmente a disposizione. Effettuare la diagnosi di FH negli adulti non precedentemente trattati prevede, da ultime linee guida, di arrivare sotto i 70 mg/dL di LDL-colesterolo e per arrivare a questi valori bisogna utilizzare farmaci più costosi. In futuro, si potrebbero pensare a modalità di dosaggio del colesterolo point of care eseguite dal pediatra nel suo ambulatorio che potrebbero diminuire i costi e i disagi dei pazienti.
4-In una realtà assistenziale diversa da quella USA, come per esempio in Italia, queste valutazioni economiche dovrebbero essere riviste. Infatti il medico/pediatra di famiglia non viene retribuito a prestazione, quindi i costi di uno screening andrebbero rivalutati. Inoltre, in molti Paesi Europei viene proposto lo screening “a cascata” sottoponendo ad analisi i familiari di primo grado di un soggetto con diagnosi di FH.
5-Nel manoscritto non si tiene conto delle perdite economiche derivanti dalla mancata produttività dei soggetti con eventi cardiovascolari fatali precoci e del carico economico legato alla successiva assistenza ai soggetti con eventi non fatali. Se il trattamento precoce dell’FH posticipa gli eventi di circa vent’anni si tratta di una cifra di tutto rispetto, con risparmio in termini umani ed economici.
6-Infine, l’analisi dell’articolo è riferita alla diagnosi di FH con analisi genetica. Nella realtà la dislipidemia multifattoriale ha una prevalenza molto maggiore (7.1-9.4%) rispetto alla FH (0.4%). Nella nostra esperienza di ambulatorio per il rischio cardiovascolare pediatrico trovare un fattore di rischio come l’ipercolesterolemia o l’ipertensione arteriosa (che vengono percepiti dai genitori come vere patologie, al contrario dell’obesità) aumenta di gran lunga l’adesione alle indicazioni per stili di vita e di alimentazione sani.
In conclusione il dosaggio del pannello lipidico, a mio avviso, andrebbe fatto a tutti i bambini iniziando un eventuale intervento sulla base del valore di LDL-colesterolo, sarà poi un passo successivo porre la diagnosi di FH con le modalità più economiche. Tuttavia, si possono discutere anche altre modalità di screening per l’FH, ma non è accettabile non fare quasi nulla come avviene nella realtà attuale. Sarebbe un peccato che l’interessante analisi proposta da Brandon e collaboratori incentivasse un mancato intervento di diagnosi precoce della FH, perpetuando l’attuale status quo.
Marco Giussani
Familial Hypercholesterolemia Screening in Childhood and Early AdulthoodA Cost-Effectiveness Study
BK Bellows et al.
doi: 10.1001/jama.2025.20648
Childhood Cholesterol Screening Is Not Cost-Effective
M. W. Gillman,
doi:10.1001/jama.2025.20945
