L'otite media acuta (AOM) colpisce ogni anno circa 5 milioni di bambini negli Stati Uniti, e rappresenta circa il 25% di tutti gli antibiotici prescritti ai bambini ogni anno. Ma questa grande quantità di antibiotici prescritti è veramente necessaria? Sappiamo bene che la resistenza agli antibiotici è una minaccia per la salute globale, ed è alimentata dall'uso eccessivo e scorretto degli antibiotici. Ogni giorno di antibiotico prescritto in eccesso è stato associato ad un aumento del 5% delle probabilità di eventi avversi associati agli antibiotici, contribuendo a quasi 70000 visite di emergenza nei bambini ogni anno.
Le linee guida dell'Accademia Americana di Pediatria (AAP) sull'AOM pubblicate nel 2013 raccomandano durate brevi (5-7 giorni) per i bambini a partire dai 2 anni di età con AOM non grave e non complicata. Nonostante queste raccomandazioni, la maggior parte dei bambini con AOM riceve una durata di antibiotici più lunga (10 giorni), ma questi studi precedenti non sono in grado di fornire la possibilità di settare vari livelli di dettaglio (o di sintesi) dei dati raccolti. per identificare potenziali interventi per promuovere un uso più diffuso di durate di trattamento brevi e antibiotici di prima linea.
Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare la durata della terapia prescritta per i bambini di 2 anni e più con AOM non complicata nei sistemi di assistenza ambulatoriale di due grandi sistemi sanitari accademici pediatrici con 135 diverse sedi di cura e oltre 700 medici, e di valutare la variabilità delle durate prescritte tra i sistemi e al loro interno, dal livello individuale a quello istituzionale. Sono state inoltre valutate le proporzioni di utilizzo di antibiotici non di prima linea e gli esiti clinici, come il fallimento del trattamento, le recidive di AOM e la mastoidite.
L'esito primario era la percentuale di prescrizioni a 5 giorni. Gli esiti secondari includevano la percentuale di prescrizioni di 7 giorni, di 10 giorni, di prescrizioni di antibiotici non di prima linea, i casi associati al fallimento del trattamento, le recidive di AOM e gli eventi avversi da farmaci.
Tra i 73.198 bambini con AOM di 2 anni e più, 61.612 (84%) hanno portato alla prescrizione di un antibiotico. La maggior parte delle prescrizioni era per 10 giorni (45 689; 75%), il 20% per 7 giorni (12 060) e solo il 5% per 5 giorni (3144).
Fallimento del trattamento, recidiva di AOM, eventi avversi da farmaci, ospedalizzazioni e visite in ambulatorio, al pronto soccorso o al pronto soccorso per AOM entro 30 giorni dalla visita indice sono stati rari.
Proporzione di incontri con prescrizione di antibiotici per 5, 7, 10 o 14 giorni in ciascun sistema sanitario e per luogo di cura (comodo/walk-in/dopo l'orario di lavoro, dipartimento di emergenza [ED], clinica medica specialistica [otorinolaringoiatrica, allergologica/immunologica e polmonare], clinica di assistenza primaria o clinica sanitaria al dettaglio). L'Università di Washington non ha sedi che si qualificano come cliniche sanitarie al dettaglio, per cui non ci sono dati in questo pannello.
Nel presente periodo di studio di 4 anni, ci sono state 45689 prescrizioni per 10 giorni, pari a 114223 giorni di antibiotici all'anno. Se queste prescrizioni fossero state scritte per 7 o 5 giorni, si sarebbero evitati rispettivamente 34267 o 57111 giorni di antibiotici all'anno. Una tale riduzione dei giorni di antibiotici potrebbe avere ampie opportunità di risparmio sia in termini di costi associati al farmaco stesso, sia di resistenza agli antibiotici, di effetti avversi e di potenziali giorni di scuola/asilo e lavoro persi. Tali cambiamenti nelle pratiche di prescrizione sono fattibili.
Ad esempio un intervento multiforme per promuovere una durata più breve degli antibiotici per l'AOM non complicata attraverso un feedback di prescrizione individualizzato per i medici in cliniche di pediatria generale con un confronto tra pari, suggerimenti per la prescrizione EMR e l'educazione dei pazienti e dei medici ha aumentato la percentuale di prescrizioni per una durata di 5 giorni dall'11 all'85% e non ha comportato un aumento degli episodi di fallimento del trattamento o di recidiva. E se uno volesse seguire questa strada, perché non coinvolgere i medici che si attengono ai 5-7 giorni di trattamento, per dimostrare la fattibilità del cambiamento del comportamento prescrittivo? Questo risultato evidenzia anche l'utilità potenziale di fornire ai medici dati sulla durata della terapia da loro prescritta rispetto ai loro colleghi come metodo per promuovere un cambiamento nel comportamento prescrittivo.
Inoltre, un potenziale vantaggio nel promuovere l'ampio uso di terapie della durata di 5 giorni è che la breve durata riduce al minimo i danni quando l'AOM viene diagnosticata e trattata in modo errato(circa il 50% dei bambini con diagnosi di AOM non soddisfa effettivamente i criteri diagnostici oggettivi per l'AOM).
Ultima osservazione: solo il 70% delle prescrizioni di antibiotici negli incontri indice per AOM erano per amoxicillina. Il 16% delle prescrizioni di antibiotici nella coorte studiata erano per cefdinir, una cefalosporina con un più ampio spettro rispetto all'amoxicillina e, sulla base delle proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche, è improbabile che le cefalosporine orali raggiungano livelli sufficientemente elevati nel liquido dell'orecchio medio per trattare efficacemente la maggior parte delle infezioni pneumococciche dell'orecchio. A un livello più basso di prescrizioni l’amoxicillina/clavulanato e l’azitromicina. I tassi crescenti di utilizzo di cefdinir per infezioni ambulatoriali comuni sono preoccupanti e, pertanto, rappresentano un obiettivo per futuri interventi.
Pier Luigi Tucci
Durations of Antibiotic Treatment for Acute Otitis Media and Variability in Prescribed Durations Across Two Large Academic Health Systems
Sophie E., et al.