Gli Autori brasiliani di questa review narrativa hanno analizzato i principali fattori implicati nella genesi e nel mantenimento dell’obesità in età pediatrica, scegliendo le pubblicazioni che meglio abbiano studiato tali aspetti negli ultimi vent’anni.
La review è impostata secondo 6 periodi ritenuti rilevanti: preconcezionale, prenatale, primi 2 anni di vita, prescolare, scolare, adolescenza.
L’epidemia attuale di obesità in età pediatrica è frutto dell’interazione tra fattori genetici e ambientali (stili di vita), e gli Autori descrivono i meccanismi epi-genetici di tale interazione alla luce delle recenti conoscenze in questo campo.
Suddividiamo il nostro commento in 2 parti per agevolarne la lettura, mettendo in evidenza gli aspetti più pratici che possano coinvolgere l’attività del Pediatra di Famiglia.
Tabella. Principali fattori coinvolti nella genesi di obesità infantile, secondi 3 periodi
*Alcuni fattori sono coinvolti nel periodo successivo e non vengono ripetuti.
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Prescolare |
Scolare |
Adolescenza |
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Polimorfismo genetico con geni obesogeni |
*Pasti disordinati |
Mancato consumo colazione |
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Dieta ipercalorica |
Eccessivo consumo di sale |
Uso frequente di fast food |
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*Uso di bevande zuccherate |
Disturbi dello spettro autistico |
Presenza di stress emotivo |
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*Stile di vita sedentario |
Presenza di ADHD |
Consumo di cibo causato da pulsioni emozionali |
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*Eccesso di tempo ai video-devices |
*Consumo di farmaci che aumentano la fame |
Consumo calorico eccessivo durante lo spurt puberale |
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*Sonno inadeguato per quantità o qualità |
Depressione o stress materni |
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Stress psicosociale |
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Basso consumo di frutta e verdura |
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*Esposizione alla pubblicità di cibi non sani |
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Adenotonsillectomia |
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*Consumo di cibo fuori casa |
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*Inquinanti ambientali |
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*Basso livello socioeconomico familiare |
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PERIODO PRESCOLARE
Persistono gli effetti collegati ai precedenti periodi, ma in tale epoca della vita si fanno sempre più rilevanti i fattori ambientali e gli stili di vita.
Tra i fattori familiari, l’obesità di uno o entrambi i genitori, spia di una maggiore introduzione calorica “familiare”, può predisporre ad obesità nei figli. L’uso di cibo come consolazione, l’incapacità di percepire i segnali di sazietà del figlio, l’adozione di diete restrittive, ma anche la depressione materna, possono portare ad obesità per minor attenzione verso un’alimentazione “salutare” o verso uno stile di vita attivo.
Tra le patologie del bambino, segnaliamo che traumi cranio-encefalici o tumori possono portare ad obesità sia con meccanismo lesivo diretto, sia per l’ospedalizzazione e i cambiamenti di vita indotti, con conseguente diminuzione dell’attenzione all’aspetto nutrizionale. Attenzione al recupero ponderale nei mesi post adeno-tonsillectomia che spesso esita in un chiaro sovrappeso persistente.
Tra i fattori ambientali, consideriamo che alcuni contaminanti ambientali come gli ftalati e il bisfenolo A, presenti nelle plastiche, sono considerati obesogeni. L’esposizione è multipla attraverso pelle, aria, acqua. Essi stimolano direttamente gli adipociti con meccanismo epigenetico. L’esposizione al fumo nel 1° anno di vita porterebbe ad obesità in periodo prescolare.
Il bambino “difficile” o con disturbo del neurosviluppo può essere esposto all’offerta da parte dei genitori di cibi “spazzatura” ad alto introito energetico, nel tentativo di ottenere un contenimento, e ciò spesso è affiancato ad uno stile di vita sedentario senza regolamentazione dell’esposizione a TV e/o alle tecnologie digitali.
Particolarmente a rischio per obesità sono i bambini di famiglie con minore livello socioeconomico che inoltre hanno anche minori strumenti per un corretto ricorso ai servizi e all’accesso di progetti di promozione della salute e di stili di vita salutari. Tra gli altri, particolarmente a rischio sono i figli di immigrati, di genitori separati/divorziati, figli di famiglie maltrattanti o con problemi di dipendenze, i bambini “neglected”. Oltre ai fattori determinati dalla famiglia, possono sviluppare essi stessi depressione o ansietà associati ad abitudini alimentari scorrette.
Commento: qui individuiamo il massimo ruolo preventivo del Pediatra in un’età di assistenza esclusiva, cruciale a questa età diventa la regolarità dei controlli di salute (a cui invece spesso le famiglie cominciamo a sottrarsi) e la necessità di dedicare tempo e attenzione in essi per capire il contesto in cui si opera, le problematiche specifiche e i reali bisogni assistenziali di quel bambino e di quella famiglia.
PERIODO SCOLARE
Diventano sempre più importanti i pattern alimentari individuali a rischio per obesità: saltare la colazione, avere un introito eccessivo di cibi grassi e carboidrati raffinati, di sale, basso introito di latticini, frutta e verdura, abitudini alimentari spesso associate a vita sedentaria, le bevande zuccherate (a titolo di esempio, il consumo eccessivo di bevande zuccherate è associato ad un aumento del BMI di 0,75 Kg /m2 e all’aumento del rapporto circonferenza addominale/altezza).
Le famiglie in difficoltà nel loro ruolo educativo sono un fattore di rischio, così come quelle che sono disorganizzate nella routine del sonno e dei pasti. Fattore di rischio familiare è anche la solitudine (passare parte della giornata in casa da soli, l’assenza di fratelli), l’esposizione massiva a TV e schermi in generale (anche per l’esposizione incontrollata alla pubblicità riguardante il cibo). Il tempo dedicato al riposo e all’attività fisica, il domicilio in città, il coinvolgimento genitori-scuola, la presenza nelle scuole di progetti di educazione alla salute sono fattori protettivi contro l’obesità. Bambini accuditi dai nonni hanno un 30% in più di probabilità di sviluppare obesità. Alcune patologie del neurosviluppo (autismo, ADHD, disordini di coordinazione motoria) sono spesse associate a sviluppo di obesità.
Commento: qui l’importanza del contesto in cui vive il bambino e la sua famiglia (scuola, società, lavoro dei genitori, organizzazione familiare, ecc.) diventa preponderante sull’opera che il singolo Pediatra può comunque compiere nella sua attività. Ciò non significa che non possa essere decisivo in alcune situazioni (es. bambini con malattia cronica) e comunque meritoria.
ADOLESCENZA
L’adolescenza è l’età caratterizzata dal cambiamento, e come tale è considerata a rischio nutrizionale. Mutano infatti i fabbisogni nutrizionali, ma anche gli aspetti emotivi e sociali che influenzano lo stile di vita. Il fabbisogno calorico aumenta in questa età, ma avviene in un periodo in cui le abitudini alimentari cambiano: diminuiscono i pasti consumati in casa, aumenta il ricorso al fast food, ai cibi consumati tra pari, aumenta l’uso di cibi preconfezionati, diminuisce il tempo dedicato ai pasti, aumenta l’esposizione alle pressioni del mercato. Tutto ciò, variamente intercorrelato per ogni singolo adolescente, può rivelarsi una situazione obesogena.
I cambiamenti emozionali sono caratteristica di questa età. L’ansia e la depressione, lo stress psicoemotivo agiscono sia attivando l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene con alterazione della sensibilità della corteccia alla leptina, con stimolazione alla deposizione dei grassi, sia attivando meccanismi dopaminergici attraverso l’uso, per risposta allo stress, di cibi particolarmente palatabili e saporiti. C’è inoltre un “cibarsi emotivo” (emotional eating) definito come l’uso del cibo come meccanismo di adattamento in risposta a situazioni stressanti o a sentimenti negativi. Ciò è stato associato ad altri comportamenti alimentari quali: alimentazione incontrollata (binge eating), perdita di controllo fino alla sovralimentazione, consumo smodato di cibi altamente calorici con bassa densità nutrizionale e conseguente aumento di adiposità e BMI.
La sedentarietà è un fattore da sempre noto come determinante di obesità, e tale stile di vita appare in aumento nei nostri adolescenti, anche per il ricorso sempre più massivo alla tecnologia digitale e per la diminuzione di attività ricreative all’aperto e di spazi adeguati a queste, l’aumento per gli spostamenti del trasporto motorizzato, scelto oltre che per motivi di praticità anche per il pericolo degli spostamenti perdonali o in bici in un traffico sempre più intenso.
Sonno e appetito sono regolati dal ritmo circadiano, messo a dura prova durante la vita dell’adolescente che spesso vive un vero spostamento del suo ritmo e disallineamento tra le varie componenti.
Alcuni farmaci spesso in uso in adolescenza possono causare obesità: tra i più comuni sulfanilurea, antidepressivi triciclici, litio, antipsicotici, antiepilettici, antistaminici, betabloccanti, inibitori del re-uptake della serotonina, corticosteroidi.
Commento: l’adolescente e le sue problematiche richiedono al Pediatra nuove competenze e capacità comunicative per le quali spesso non è stato adeguatamente formato. Inoltre, l’apporto di altre figure professionali nella gestione dell’adolescente raggiunge la massima rilevanza dell’intera età pediatrica e richiede al Pediatra di formarsi per diventare sempre più un professionista capace di lavorare in una rete multi-professionale
RIFLESSIONE FINALE
I 6 periodi della vita del bambino e adolescente che categorizzano i contenuti dell’articolo possono ritenersi complementari ai momenti preventivi del nostro SSN, in particolare per il Pediatra di Famiglia, ricalcando le tempistiche previste dai bilanci di salute (Progetto salute Infanzia). La prevenzione dell’obesità e del suo mantenimento passa attraverso la conoscenza dei fattori di rischio e la promozione di stili di vita salutari, secondo le caratteristiche tipiche del bambino che cresce e della sua famiglia, nel suo contesto di vita.
Rita Signorini e Paolo Brambilla
WHAT CAUSES OBESITY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS?
Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida et Al. Jornal de Pediatria 2024;100(S1): S 48- S56.