Gli Autori brasiliani di questa review narrativa hanno analizzato i principali fattori implicati nella genesi e nel mantenimento dell’obesità in età pediatrica, scegliendo le pubblicazioni che meglio abbiano studiato tali aspetti negli ultimi vent’anni.
La review è impostata secondo 6 periodi ritenuti rilevanti: preconcezionale, prenatale, primi 2 anni di vita, prescolare, scolare, adolescenza.
L’epidemia attuale di obesità in età pediatrica è frutto dell’interazione tra fattori genetici e ambientali (stili di vita), e gli Autori descrivono i meccanismi epi-genetici di tale interazione alla luce delle recenti conoscenze in questo campo.
Suddividiamo il nostro commento in 2 parti per agevolarne la lettura, mettendo in evidenza gli aspetti più pratici che possano coinvolgere l’attività del Pediatra di Famiglia.
Tabella. Principali fattori coinvolti nella genesi di obesità infantile, primi 3 periodi
*Alcuni fattori sono coinvolti nel periodo successivo e non vengono ripetuti.
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Preconcezionale |
Prenatale (mamma) |
Primi 2 anni di vita |
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Sovrappeso materno |
Malnutrizione |
Basso peso neonatale |
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Sovrappeso paterno |
Obesità |
Alto peso neonatale |
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*Scarsa qualità della dieta materna |
Eccessivo incremento di peso in gravidanza |
Prematurità |
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*Fumo materno e paterno |
Fame nascosta |
Svezzamento precoce |
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Inquinamento dell’aria |
Diabete gestazionale e non |
Eccessivo apporto proteine |
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Stress materno e paterno |
Ipertensione gestazionale |
Eccessivo incremento di peso nel primi mesi di vita |
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Riproduzione assistita |
Dislipidemia |
Carente educazione nutrizionale genitori |
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Depressione o stress |
*Sonno inadeguato per quantità o qualità |
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Eccessivo apporto caffeina |
Sindromi genetiche |
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*Parto cesareo |
Disbiosi |
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*Presenza di early adiposity rebound |
PERIODO PRECONCEZIONALE
I fattori riportati in tabella agiscono sull’espressione del genoma delle cellule germinali e il loro effetto può essere trasmissibile anche alle generazioni successive (cosiddetta eredità trans-generazionale). Alcuni fattori sono noti da tempo e in genere sono stati più studiati nella madre, qui vogliamo sottolineare la relazione recentemente evidenziata con il peso pre-concezionale del padre! E addirittura il fumo dei nonni può condizionare l’obesità nei loro nipoti.
Commento: Qui il Pediatra può fare poco, salvo i casi in cui conosce già la famiglia ed è a conoscenza dell’intenzione di programmare una nuova nascita. Solo lo sviluppo di un sistema assistenziale in cui il Pediatra opererà assieme al Medico di Medicina Generale potrà aumentare la capacità di incidere del suo operato.
PERIODO PRENATALE
In gravidanza, anomalie nutrizionali sia in difetto (per quantità e qualità) che in eccesso (per quantità) predispongono il nascituro ad obesità con meccanismo epigenetico nel primo caso (Thrifty Phenotype Hypothesis, per un adattamento metabolico/endocrinologico ad uno sfavorevole ambiente di crescita) o, nel secondo caso, per una eccessiva disponibilità di nutrienti.
Da monitorare quindi in modo particolare i neonati da gravidanze con anomalie dell’aumento ponderale, sia in difetto che in eccesso, con deficit nella gestante di ferro, zinco, calcio, magnesio, con obesità materna, diabete gestazionale o diabete tipo 1, dislipidemie, i nati SGA (Small Gestational Age) o all’altro estremo LGA (Large Gestational Age) o quelli nati da famiglie residenti in località particolarmente inquinate.
Particolare attenzione va posta quando un’obesità pre-concezionale si associa ad un precoce eccessivo aumento di peso in gravidanza!
L’uso di caffeina in gravidanza è correlato ad un rischio di basso peso alla nascita e tramite questo ad obesità, con una relazione dose-dipendente (più caffeina, più rischio).
L’inquinamento agisce anche come interferente endocrino e si sono osservate associazioni significative tra l’esposizione materna e la concentrazione nel funicolo ombelicale di adipokine, adiponectina e leptina.
Commento: Qui i fattori sono molteplici, alcuni abbastanza noti (ad esempio l’aumento di peso in gravidanza che è già al centro delle attività ostetriche di prevenzione) altri meno (ad esempio l’apporto di caffeina), anche qui il ruolo del Pediatra sembra marginale tranne quando viene coinvolto attivamente nel disegno dei corsi di preparazione al parto o nelle attività di promozione della salute e di corretti stili di vita.
PRIMA INFANZIA
Con un patrimonio di circa 900 geni coinvolti, la cui espressione può essere modulata epigeneticamente, vengono coinvolti praticamente tutti gli aspetti patogenetici dell’obesità: il metabolismo basale, la sensibilità alla leptina, la risposta allo stress, la distribuzione del grasso corporeo, la regolazione ormonale e la preferenza verso i cibi.
Questo periodo è altamente significativo per lo sviluppo di obesità attraverso più aspetti, alcuni da considerare dei fattori di rischio già in essere su cui concentrare la massima attenzione (ad esempio il parto prematuro, SGA o LGA) e altri invece in cui l’opera del Pediatra può essere fondamentale per ridurne o eliminarne l’effetto (eccesso di proteine, eccessivo incremento di peso nei primi mesi di vita, svezzamento precoce, sonno inadeguato) soprattutto nei nati già a rischio in base ai fattori citati nei precedenti periodi.
L’allattamento materno è protettivo verso lo sviluppo di obesità con una diminuzione del rischio quantificabile a circa il 4% per ogni mese di allattamento. I meccanismi coinvolti sono molteplici: aumento capacità di autoregolazione nell’assunzione del cibo, ritardo nell’introduzione dell’alimentazione complementare, maggiore attitudine al consumo di fibre (frutta e verdura), diminuzione del carico proteico, ma anche meccanismi epigenetici (basati sugli effetti funzionali del latte), nonché un microbioma intestinale favorevole. A riguardo di quest’ultimo fattore riportiamo che l’uso di antibiotici o la presenza nella madre di un microbiota obesogeno possono modificare il microbiota del bambino predisponendolo all’obesità. Non esistono comunque al momento evidenze scientifiche condivise che prevedano integratori o interventi correttivi (probiotici) che agiscano sul microbioma intestinale.
Il bambino invece allattato con formule adattate o latte vaccino è esposto ad un maggior carico proteico, soprattutto qualitativo, consistente ad un eccesso di aminoacidi insulinogenici e di mediatori ormonali come insulina e IGF1.
Un aspetto particolare è il riscontro di un early adiposity rebound, vale a dire la precoce risalita della curva del BMI che testimonia l’inizio anticipato della fase di aumento dell’adiposità corporea che normalmente si verifica dopo i 5 anni di età.
Commento: qui il ruolo del Pediatra può fare realmente la differenza in tutti gli aspetti sopra riportati. Sottolineiamo in particolare l’opera di sensibilizzazione e di educazione genitoriale alla corretta alimentazione di tutta la famiglia: il genitore deve poter essere guida ed esempio coerente e per poterlo fare deve a sua volta aver usufruito di una corretta educazione all’alimentazione e a uno stile di vita salutare. Infine, la conoscenza degli effetti protettivi di un sonno adeguato in quantità e qualità deve essere incrementata nei bilanci di salute, senza attendere che il “problema sonno” ormai divenuto disturbante venga segnalato dai genitori.
Rita Signorini e Paolo Brambilla
WHAT CAUSES OBESITY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS?
Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida et Al. Jornal de Pediatria 2024;100(S1): S 48- S56