Negli Stati Uniti quasi 5 milioni di antibiotici sono dispensati ogni anno ai bambini con diagnosi di sinusite acuta, ma quale è il reale beneficio incrementale del trattamento antibiotico? Circa il 7,5% delle infezioni del tratto respiratorio superiore nei bambini è complicato da sinusite acuta,e rappresenta una delle indicazioni più comuni per la prescrizione di antibiotici nei bambini.
Gli antibiotici sono attualmente raccomandati per i bambini con sintomi gravi o in peggioramento di sinusite acuta. Nei bambini con sintomi persistenti, definiti come quelli che durano più di 10 giorni senza miglioramento, il trattamento immediato o l'osservazione sono opzioni terapeutiche accettabili. Ai bambini osservati si raccomanda di ricevere antibiotici se non migliorano entro 72 ore. L'ultima revisione sistematica che esaminava l'efficacia degli antibiotici per il trattamento della sinusite acuta è stata condotta nel 2013 e da allora sono stati condotti nuovi studi. In questo studio sono stati inclusi nella meta-analisi 6 studi clinici randomizzati, 4 dei quali sono stati citati nelle linee guida dell'American Academy of Pediatrics (AAP) e presentano quindi un'analisi aggiornata per orientare la pratica clinica. I 6 studi includevano 956 bambini; 5 avevano un basso rischio di bias e 3 aderivano ai criteri diagnostici dell'AAP per la sinusite batterica acuta. I 6 studi inclusi hanno definito il fallimento del trattamento come (1) peggioramento in qualsiasi momento o (2) mancanza di miglioramento sostanziale (durante la terapia, entro il 10° giorno, il 12°-18° giorno o entro il 14° giorno). L'insuccesso del trattamento è stato valutato mediante una scala validata (1 studio),4 una scala non validata (4 studi), o lo stato clinico generale (1 studio).
Il trattamento antibiotico (con amoxicillina, amoxicillina/clavulanato o cefuroxima) ha ridotto il rischio di fallimento del trattamento del 41% rispetto al placebo (rischio assoluto 23% nel gruppo trattato con antibiotici, 40,8% nel gruppo placebo). In particolare, il 59,2% dei pazienti nel gruppo placebo non ha subito un fallimento del trattamento. Sebbene gli studi abbiano dimostrato la guarigione batterica nel 68-72% dei pazienti con sinusite acuta, questa meta-analisi suggerisce che le cause non batteriche della sinusite (ad esempio, i virus) possono essere comuni. Inoltre, dopo aver escluso lo studio con un alto rischio di bias, il beneficio degli antibiotici è stato leggermente attenuato: RR 0,64, e un'analisi ristretta ai 3 studi che impiegano i criteri diagnostici AAP ha trovato risultati simili: RR 0,66 . Tra i 3 studi che hanno riportato il rischio di diarrea, c'è stato un aumento del 62% del rischio di diarrea tra i pazienti trattati con antibiotici, anche se questo risultato è stato determinato da un singolo studio che ha confrontato amoxicillina-clavulanato e placebo.
Quali sono le considerazioni che emergono da questa metanalisi?
- Stabilire una diagnosi corretta di sinusite batterica acuta nella pratica clinica. I criteri diagnostici clinici dell'AAP non sono stati convalidati rispetto a un approccio diagnostico gold standard, come la puntura del seno mascellare con coltura batterica, ma rimangono l'attuale miglior tentativo di identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di beneficiare degli antibiotici: utilizzando questi criteri, 6 bambini devono essere trattati con antibiotici per evitare un fallimento del trattamento.
- Cosa vogliamo intendere per definire la natura del fallimento del trattamento? Stiamo trattando 6 bambini con antibiotici per evitare che 1 bambino abbia qualche giorno in più di congestione? Oppure stiamo trattando 6 bambini con antibiotici per evitare che si deteriori e richieda il pronto soccorso? Il fallimento del trattamento con conseguente ricovero al pronto soccorso o in ospedale è molto raro nei bambini con sinusite acuta ambulatoriale. E se il beneficio degli antibiotici risiede principalmente nell'alleviamento dei sintomi, consentendo ad alcuni bambini di sperimentare un po' di irritabilità piuttosto che "un'estrema quantità" di irritabilità, come determinare quali bambini hanno maggiori probabilità di beneficiare degli antibiotici?
- Finché un test rapido, accurato ed economico non sarà ampiamente disponibile, (gli AA con una coltura batterica nasofaringea hanno recuperato i batteri nel 72% dei casi che rispondevano ai criteri diagnostici dell'AAP. scoprendo che, tra i pazienti con colture sterili, gli antibiotici non fornivano alcun beneficio), i medici dovranno soppesare i potenziali benefici di una migliore durata dei sintomi con il trattamento antibiotico tra i pazienti che soddisfano i criteri diagnostici dell'AAP con l'aumento del rischio di diarrea e la potenziale (ma non misurata) alterazione del microbioma tra i pazienti trattati.
- E se si opta per il trattamento, quale antibiotico, e con quale durata, è da preferire? L'amoxicillina-clavulanato ad alte dosi che in questo studio ha dimostrato il maggior beneficio rispetto al placebo, o l'amoxicillina ad alte dosi, che un recente studio su oltre 300.000 bambini che ha confrontato questi due antibiotici, potrebbe essere stata ugualmente efficace? E 5-7 giorni di trattamento, come raccomandato nell'attuale RedBook, hanno o no la stessa efficacia dei 10 giorni raccomandati dalle linee guida?
In conclusione, gli antibiotici sembrano essere efficaci nel ridurre i sintomi dei bambini con sinusite acuta clinicamente diagnosticata. Tuttavia, considerando la storia naturale favorevole della malattia, questi risultati potrebbero anche orientare ad una stretta osservazione senza un trattamento antibiotico immediato, ovviamente condividendo il processo decisionale con i genitori di bambini con sinusite acuta.
Pier Luigi Tucci
Antibiotics for Acute Sinusitis in Children: A Meta-Analysis
Shannon J. Conway, BS;