Così come i sintomi legati alla infezione da Covid-19 appaiono più lievi nei bambini che negli adulti, anche nei bambini affetti da tumore il tasso di mortalità a 30 giorni è inferiore al 4%, rispetto al 24-31% negli adulti. Oltre a vivere in Paesi a basso e medio reddito, altri fattori di rischio per la mortalità nella popolazione pediatrica sono stati l'età avanzata, la bassa conta assoluta di linfociti e neutrofili e i regimi di trattamento intensivo per il cancro. La COVID-19 nei pazienti pediatrici con leucemia linfoblastica acuta o linfoma (ALL/LLy), i tumori pediatrici più comuni, non è stata descritta in dettaglio. Questo studio ha come obiettivo primario descrivere lo spettro di malattie e gli esiti associati alla somministrazione di COVID-19 e chemioterapia, e come obiettivi secondari le differenze nelle caratteristiche cliniche tra i pazienti che hanno sviluppato la COVID-19 e quelli che non l'hanno sviluppata durante il periodo di studio, nonché l'associazione tra i fattori demografici e clinici e la gravità della COVID-19. La terapia per l'ALL/LLy è unica nel suo genere; dura circa 2,5 anni e può esacerbare le complicazioni legate alla COVID-19 (ad esempio, pancreatite e trombosi causate dall'asparaginasi e da obesità, diabete e infezioni virali gravi legate alla linfopenia e associate ai glucocorticoidi).
I partecipanti includevano pazienti di età compresa tra 1 e 18 anni che stavano ricevendo la chemioterapia prevista dal protocollo. I sintomi acuti e le modifiche della chemioterapia sono stati valutati per 60 giorni dopo la diagnosi di COVID-19, mentre la clearance virale, gli eventi avversi e le seconde infezioni da SARS-CoV-2 sono stati seguiti durante il periodo di studio di 27 mesi.
Su 308 pazienti pediatrici entrati nello studio, 110 (36%) hanno sviluppato la COVID-19 a un'età mediana di 8,2 anni, un tasso sostanzialmente superiore all'incidenza cumulativa del 18% nella nostra popolazione pediatrica generale, probabilmente legato allo screening di routine (almeno settimanale) nei pazienti di questo studio. La maggior parte dei pazienti era in fase di continuazione/mantenimento della chemioterapia (92%). La malattia grave era rara (6%), ma era associata all'età avanzata, alla conta dei globuli bianchi più alta alla diagnosi di ALL/LLy, alla conta assoluta dei linfociti più bassa alla diagnosi di COVID-19, a risultati di imaging del torace anormali e alla reinfezione da SARS-CoV-2. È stato al riguardo ipotizzato che l'immunosoppressione riduca la risposta infiammatoria alla COVID-19, limitando così il danno correlato alla malattia e contribuendo a una gravità inferiore rispetto a quanto previsto in questa popolazione di pazienti. Eventi trombotici rari ma gravi hanno incluso embolia polmonare e trombosi del seno venoso cerebrale (1 per ciascuno). Non sono state osservate sindromi infiammatorie multisistemiche nei bambini o decessi. La reinfezione da SARS-CoV-2 si è verificata nel 10% dei pazienti ed è stata associata all'età avanzata e al fatto di aver ricevuto una terapia standard o ad alto rischio rispetto a quella a basso rischio per ALL/LLy. Le interruzioni della chemioterapia si sono verificate nell’ 87% dei pazienti e sono state più lunghe per i pazienti con malattia grave, reinfezione da SARS-CoV-2 e/o diagnosi COVID-19 nel periodo precedente alla variante Omicron rispetto al periodo successivo (dopo il 27 dicembre 2021).
Non esiste un approccio standardizzato alla modifica della chemioterapia, che è comunemente riportata per i pazienti con malattia da COVID-19 lieve o moderata Tutti i pazienti in questo studio con COVID-19 grave hanno sospeso o ritardato la chemioterapia, così come il 94% dei pazienti con infezione da lieve a moderata e il 76% di quelli asintomatici o paucisintomatici. Le decisioni dipendevano piuttosto dal medico, a causa della preoccupazione di un peggioramento dei sintomi della COVID-19; tuttavia, non ci sono dati chiari che dimostrino il beneficio di questa pratica, soprattutto nei pazienti asintomatici o paucisintomatici. Il dato che la maggior parte delle infezioni da SARS-CoV-2 nei pazienti di questo studio sia stata riscontrata nella fase di mantenimento è probabilmente causata dalla maggiore esposizione alla comunità in questa fase, quando la maggior parte della chemioterapia viene somministrata in ambito ambulatoriale.
La chemioterapia può essere continuata senza eventi avversi, soprattutto per i pazienti nelle fasi di trattamento a minore intensità.17,23 Tutti i pazienti con COVID-19 grave hanno sospeso o ritardato la chemioterapia, così come il 94% dei pazienti con infezione da lieve a moderata e il 76% di quelli asintomatici o paucisintomatici. Le decisioni dipendevano piuttosto dal medico, a causa della preoccupazione di un peggioramento dei sintomi della COVID-19; tuttavia, non ci sono dati chiari che dimostrino il beneficio di questa pratica, soprattutto nei pazienti asintomatici o paucisintomatici. La maggior parte delle infezioni da SARS-CoV-2 nei pazienti di questo studio è stata riscontrata nella fase di prosecuzione meno intensiva (mantenimento), probabilmente a causa della maggiore esposizione alla comunità in questa fase, quando la maggior parte della chemioterapia viene somministrata in ambito ambulatoriale.
A causa del breve follow-up è necessario condurre studi con periodi di follow-up più lunghi e prendere in considerazione la COVID-19 e/o l'interruzione della chemioterapia. Nel periodo post-Omicron, l'interruzione della chemioterapia è stata più breve, forse perché i casi erano meno gravi e perché i medici avevano accumulato maggiore esperienza. Al riguardo va ricordato che le interruzioni brevi per una serie di indicazioni al di là della COVID-19 sono abbastanza comuni e non hanno un impatto sulla sopravvivenza libera da ricadute o sulla sopravvivenza globale, così come la riduzione dell'incidenza di infezioni respiratorie non legate alla SARS-CoV-2 grazie agli interventi diretti alla COVID-19, potrebbe aver determinato meno ritardi netti nella somministrazione della chemioterapia. È interessante notare che la stragrande maggioranza dei pazienti in questo studio non ha ricevuto la terapia antivirale diretta con COVID-19, ma l'uso di questi agenti potrebbe essere stato in grado di ridurre i ritardi nel trattamento.
In ogni caso, tali modifiche e ritardi dovrebbero essere ridotti al minimo o dovrebbe essere somministrato un regime di minore intensità, soprattutto durante la fase iniziale della terapia.
Pier Luigi Tucci
COVID-19 in Pediatric Patients With Acute Lymphoblastic Leukemia or Lymphoma
Saman K. Hashmi, et al.