Soluzione salina ipertonica al 7% nella bronchiolite acuta: è possibile fare meglio con meno?
Jonathan D. Jacobs, Megan Foster, Jim Wan and Jay Pershad.7% Hypertonic Saline in Acute Bronchiolitis: A Randomized Controlled Trial. Pediatrics 2014;133:e8–e13
OBIETTIVO (con tipo studio)
Valutare l’efficacia della terapia inalatoria con soluzione salina ipertonica (HS) al 7% (mai valutata in studi precedenti) ed epinefrina, confrontandola con i risultati ottenuti con soluzione salina allo 0.9% ed epinefrina mediante uno studio randomizzato controllato in doppio cieco.
METODO
| Popolazione |
bambini di età compresa tra 6 settimane e 18 mesi, che accedono al PS di un ospedale pediatrico USA di 3° livello con bronchiolite acuta, definita come malattia respiratoria virale con primo episodio di wheezing di grado medio severo (Bronchiolitis Severity Score BSS > 4). Criteri di esclusione: wheezing pregresso, uso di broncodilatatori nelle 2 ore precedenti l’accesso in PS, EG < 34 settimane, cardiopatia congenita, malattia cronica renale o polmonare, saturazione O2 < 85% all’arruolamento, ricovero in ICU, mancato consenso |
| Intervento | somministrazione di aerosol di 0.5 ml di epinefrina racemica 2.25% in 3 ml di soluzione salina ipertonica al 7% |
| Controllo |
somministrazione di aerosol di 0.5ml di epinefrina racemica 2.25% in 3 ml di soluzione salina 0.9% |
| Outcome/Esiti |
primario: valutazione della variazione del punteggio clinico di severità della bronchiolite dopo la terapia e confronto fra i due gruppi; secondari: confronto fra i 2 gruppi di: tasso di ospedalizzazione, proporzione dei pazienti arruolati dimessi entro 23 h, tempo di permanenza dei pazienti nell’ unità di emergenza e nel reparto di degenza |
| Tempo | periodo compreso fra ottobre e marzo nell’arco di due anni, dal 2010 al 2012 |
RISULTATI PRINCIPALI
Dei 128 bambini eleggibili sono stati arruolati 101 bambini, di cui 52 nel gruppo di intervento e 49 nel gruppo di controllo. Sono stati esclusi 27 bambini, di cui 2 perché parlavano solo spagnolo, 8 per mancato consenso, 17 per l’assenza dell ricercatore di riferimento.
In entrambi i gruppi si è osservata una diminuzione del BSS dopo la terapia; la differenza tra i due gruppi nella diminuzione media del BSS non è risultata statisticamente significativa (2.6 versus 2.4 per il gruppo con HS e il gruppo controllo, rispettivamente).
Non si e’ trovata differenza statisticamente significativa tra i due gruppi nella proporzione di bambini ricoverati (42% versus 49%), nel tempo di permanenza in PS, nella durata del ricovero e nella proporzione di pazienti ricoverati dimessi a 23 ore.
CONCLUSIONI
Nella bronchiolite acuta da severa a moderata l’inalazione di soluzione salina ipertonica al 7% con epinefrina non sembra ottenere alcun miglioramento clinico significativo se confrontata con l’inalazione di soluzione salina allo 0.9% con epinefrina.
ALTRI STUDI SULL’ARGOMENTO
Una revisione Cochrane del 2013 conclude che, sulla base dell’evidenza attuale, la soluzione salina ipertonica nebulizzata al 3% può ridurre significativamente la durata della degenza ospedaliera tra i bambini ospedalizzati per bronchiolite virale acuta non grave, e migliorare il punteggio di gravità clinica sia in bambini ospedalizzati che in bambini trattati ambulatorialmente.
Un’altra, più recente, revisione sistematica effettuata da un gruppo di ricercatori di Taiwan dimostra che il trattamento con soluzione ipertonica nebulizzata diminuisce significativamente sia il tasso che la durata del ricovero. Data l’efficacia e il favorevole rapporto costo/efficacia, gli autori affermano che la soluzione ipertonica dovrebbe essere considerata per il trattamento della bronchiolite acuta nei bambini.
Uno studio RCT pubblicato nel 2002 su Chest, eseguito su 65 bambini in setting ambulatoriale, conclude che in bambini non asmatici e affetti da bronchiolite acuta non grave la somministrazione di terbutalina diluita in soluzione ipertonica al 3% è stata significativamente più efficace rispetto allo stesso farmaco diluito in soluzione allo 0,9% nel migliorare lo score di gravità clinica nei 5 giorni di trattamento.
REFERENZE
Zhang L1, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 31;7:CD006458. doi: 10.1002/14651858.CD006458.pub3.
Yen-Ju Chen, Wen-Li Lee, Chuang-Ming Wang, Hsin-Hsu Chou. Nebulized Hypertonic Saline Treatment Reduces both Rate and Duration of Hospitalization for Acute Bronchiolitis in Infants: An Updated Meta-Analysis. Pediatr Neonatol. 2014; pii: S1875-9572(13)00229-5
E Michael Sarrell, Guy Tal, Michaela Witzling et al. Nebulized 3% hypertonic saline solution treatment in ambulatory children with viral bronchiolitis decreases symptoms. Chest 2002;122:2015-20
CHE COSA AGGIUNGE QUESTO STUDIO
Prima di questo studio erano disponibili solo dati sull’ utilizzo di soluzioni saline al 3 e al 5 % nella terapia aereosolica della bronchiolite. Essi mostravano che tali soluzioni sono in grado di ottenere un miglioramento dello score clinico, una diminuzione della durata dei ricoveri per bronchiolite e della percentuale di ospedalizzazione maggiori rispetto a quelli ottenuti utilizzando la soluzione allo 0.9%, autorizzando l’ipotesi che una soluzione ulteriormente concentrata al 7% potesse ottenere risultati ancora migliori (se paragonati all’ uso di soluzione salina allo 0.9%).
I dati forniti da questo studio dimostrano che tale soluzione non permette di ottenere risultati migliori in modo statisticamente significativo rispetto a quelli ottenuti utilizzando soluzione allo 0.9%.
COMMENTO
Validità interna
Per ciascun bambino era richiesto il consenso informato da parte dei genitori/tutore.
I criteri di eleggibilità allo studio e quelli di esclusione erano definiti chiaramente.
La numerosità del campione necessaria per ottenere risultati significativi veniva stabilita mediante precisi criteri statistici.
L’ assegnazione ad uno dei 2 gruppi e la conseguente distribuzione del farmaco da utilizzare avveniva in modo randomizzato e in doppio cieco.
I due gruppi risultavano omogenei per le variabili cliniche e demografiche considerate eccetto che per la storia familiare di dermatite atopica che risultava significativamente maggiore nel gruppo di controllo (67%) rispetto a quella (46%) osservata nel gruppo di studio.
Per la valutazione clinica dei pazienti veniva utilizzato un BSS (Bronchiolitis Severity Score) precedentemente validato solo all’interno dell’ospedale. Del BSS utilizzato è stata considerata anche la eventuale variabilità osservatore dipendente.
Per la dimissione non veniva richiesta la soddisfazione di criteri uniformi predefiniti.
Altri co-interventi eventualmente somministrati al paziente erano liberamente decisi dal medico responsabile del singolo paziente.
Come ammesso dagli stessi autori, lo studio ha in realtà arruolato bambini con bronchiolite di gravità moderata (score medio 5,7-5,8).
Esiti: gli esiti studiati sono adeguati agli outcome identificati
Conflitto interessi: gli autori negano l’esistenza di conflitti di interesse
TRASFERIBILITA’
Popolazione studiata: sovrapponibile a quella osservata anche nella pratica clinica ambulatoriale in quanto sono stati reclutati bambini con diagnosi di bronchiolite acuta lieve o moderata.
Tipo di intervento: dato che lo studio prevede l’utilizzo dell’adrenalina, l’intervento valutato è praticabile solo in ambito ospedaliero.
Scheda redatta da Giuseppe Lietti e Elisabetta Sala e discussa nel gruppo di lettura ACPM:
E. Casiraghi, R. Cazzaniga, G. Del Bono, G. Doro, G. Lietti, ML Melzi, G. Meregalli, A. Pirola, F. Ragazzon, P. Rogari, C. Ronconi, E. Sala, F. Sala, M. Santamaria, F. Santus, M.T. Tartero, F. Zanetto
