Lettura effettuata da
F. Bertassi E. Casiraghi, R. Cazzaniga, C. Costato, G. Del Bono, F. Fulconis, G. Lietti, *L. Martelli, **M. L. Melzi, G. Meregalli, A. Pirola, F. Ragazzon, P. Rogari, M. Santamaria, M.T. Tartero, F. Zanetto
Pediatri di Famiglia Monza e Brianza,*Pediatra Ospedaliera-Ospedali Riuniti di Bergamo,**Pediatra Ospedaliera-Monza
L’impatto della terapia con ormone della crescita sull’altezza finale di bambini con bassa statura idiopatica: revisione sistematica della letteratura
Annalisa Deodati, Stefano Cianfarani. BMJ 2011;342:c7157
Obiettivo: determinare sistematicamente l’impatto della terapia con ormone della crescita sull’altezza finale di bambini con bassa statura idiopatica
Metodo: revisione sistematica della letteratura. Fonte dei dati: registro centrale Cochrane di studi controllati, Medline e referenze bibliografiche da articoli di studi controllati randomizzati e non-randomizzati dal 1985 all’Aprile 2010
| Popolazione: Sono stati identificati tre studi controllati randomizzati (115 bambini, 79 casi e 36 controlli) e sette studi controllati non randomizzati (477 bambini, 181 casi e 296 controlli) che rispettassero i seguenti criteri di inclusione: bassa statura iniziale definita come altezza inferiore a 2 SD la media; picco di risposta all’ormone della crescita >10 microg/L, stadio prepubere, non precedente terapia con ormone della crescita, assenza di comorbidità che potessero compromettere l’accrescimento staturale. L’altezza definitiva è stata considerata quando la velocità di crescita fosse inferiore a 1.5 cm/anno o l’età ossea fosse di 15 anni per le femmine e 16 per i maschi |
| Esposizione: Nei tre studi controllati randomizzati l’età media di inizio del trattamento con ormone della crescita era di 10.2 anni (SD 1.1). La dose di ormone della crescita variava da 0.033 a 0.067 mg/Kg/die. Nei sette studi controllati non randomizzati l’età media di inizio del trattamento con ormone della crescita era di 10.7 anni (SD 1.9). La dose di ormone della crescita variava da 0.02 a 0.05 mg/Kg/die. |
| Outcomes/Esiti: primario: differenza di statura in età adulta tra il gruppo dei trattati e quella dei non trattati, gli autori considerano soddisfacente una differenza di 0.9 DS ( circa 6 cm). Questo valore rappresenta la differenza media di statura finale ottenuta nei bambini piccoli per età gestazionali trattati con GH rispetto a quelli non trattati. Secondario: aumento dell’altezza dall’inclusione nello studio a quella adulta ( almeno 1DS) e differenza tra età adulta degli arruolati rispetto alla statura media dei genitori (1DS) |
| Tempo: Nei tre studi controllati randomizzati la durata media di trattamento è stata di 5.4 anni (SD 1.5), nei sette studi controllati non randomizzati di 5.3 anni (SD 1.8). |
Risultati principali:
Nei tre studi controllati randomizzati l’altezza media finale raggiunta dal gruppo dei bambini trattati superava in modo significativo quella dei controlli con una differenza media di 0.65 DS (circa 4 cm) CI95% 0.40-0.91;p<0.001.
Una lieve differenza di circa 1.2 cm è stata riscontrata tra i bambini che avevano ricevuto una dose giornaliera di 0.067 mg (4.2 cm) rispetto a quelli trattati con 0.033mg (3 cm).
L’incremento dell’altezza media finale è risultato di 1.2 DS nei trattati rispetto allo 0.34DS nei controlli.
Nei sette studi non randomizzati la differenza tra l’altezza media finale tra trattati e non trattati è risultata essere di 0.45DS (3 cm).
Conclusioni:
L’entità dell’effetto dell’ormone della crescita nel ridurre il deficit di altezza definitiva è in media inferiore rispetto a quello raggiunto in altre condizioni per le quali l’ormone della crescita è previsto, incrementando l’altezza definitiva di circa 4 cm. Al momento non vi sono studi che rispondano pienamente ai criteri della medicina basata sull’evidenza per alta qualità di evidenza e forte raccomandazione. La risposta alla terapia è fortemente variabile e sono necessari ulteriori studi per identificare i responders.
Altri studi sull’argomento:
In un “ Consensus meeting” tenutosi a Santa Monica nell’ottobre 2007, a cui hanno partecipato gli esperti delle più importanti società scientifiche che si occupano di endocrinologia pediatrica, sono state revisionate le evidenze scientifiche esistenti sulla valutazione e sulla gestione del bambino con bassa statura idiopatica.
E’ importante far comprendere ai genitori che l’aumento di statura non è necessariamente associato a un miglioramento della qualità di vita del paziente e che il primo obbiettivo del trattamento è il raggiungimento di una normale altezza da adulto.
Secondo gli esperti che hanno partecipato alla consensus, possono essere trattati i bambini con altezza tra i -2 e -3DS, l’età migliore per iniziare il trattamento è 5 anni. Una durata media di 4-5 anni di trattamento, determina un aumento della statura definitiva di 3,5-7,5 cm rispetto all’altezza finale predetta all’inizio della terapia o a quella di un gruppo di controllo che non ha effettuato la terapia. La risposta alla terapia è variabile e dose dipendente. La dose terapeutica consigliata è di 0,3-0,37 mg/Kg/settimana con una dose massima di 70 ug/Kg/die.
Considerando l’incremento medio di statura, il costo della terapia risulta essere di 7000-14000 €/cm, non è noto se l’aumento di altezza sia correlato con un miglioramento della qualità di vita.
Non sono stati riscontrati effetti collaterali significativi a lungo termine, vengono comunque raccomandati controlli periodici al termine della terapia per documentare la prevalenza del cancro e gli eventuali effetti collaterali metabolici (insulinoresistenza).
In una revisione della Cochrane pubblicata nel 2007 sono stati inclusi 10 RCT per un totale di 741 bambini trattati dai 6 mesi ai 6 anni. In uno studio le ragazze trattate presentano un’altezza finale maggiore di 7,5 cm rispetto a quelle non trattate ( 155,3 cm vs 147.8), in un altro studio la differenza era di 3,7 cm.
Referenze
P Cohen, A.D. Rogol. Consensus statement for the diagnosis and treatment of children with idiopathic short stature: a summary of the growth hormone research society, the Lawson wilkins pediatric endocrine society and the European society for paediatrics endocrinology workshop The Jornaul of clinical endocrinology and metabolism 2008 93:4210-4217
Bryant J, Baxter I.Recombinant growth hormone for idiopathic short stature in children and adolescents.
Cochrane Database Sist Rev 2007
Che cosa aggiunge questo studio:
conferma che l’aumento di statura ottenuto nei bambini con bassa statura idiopatica trattati con ormone della crescita è inferiore a quello ottenuto in altre patologie, inoltre la risposta alla terapia è assai variabile.
Commento:
Validità interna
Disegno dello studio: la ricerca della letteratura è esaustiva includendo le principali banche dati (registro centrale Cochrane degli studi controllati, Medline, referenze bibliografiche di articoli di studi controllati randomizzati e non randomizzati dall’85 all’aprile 2010).
Gli studi selezionati sono tutti di bassa o moderata qualità. Dei tre RCT solo in uno vengono esplicitate le modalità di randomizzazione e della doppia cecità.
Esiti: gli outcomes primari e secondari sono definiti chiaramente, i risultati ottenuti non soddisfano a pieno l’obiettivo dichiarato preliminarmente.
