L’obiettivo di questo studio è valutare il tasso di raccomandazione, da parte dei professionisti delle cure primarie (PCPs), del primo livello delle linee guida AAP previste per i disturbi da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) che prevede la formazione dei genitori nella gestione del comportamento del loro bambino (Parent Training in Behavior Management PTBM).
E’ uno studio di coorte retrospettivo, dove sono stati esaminati i record elettronici delle visite (electronic health records, EHRs) effettuate a bambini di età compresa tra 48 e 71 mesi (4 e 5 anni) qualora vi fossero 2 o più visite (dal 1 ottobre 2015 al 31 dicembre 2019) presso 1 delle 10 pratiche di assistenza primaria all’interno della Packard Children’s Health Alliance, una comunità- rete sanitaria pediatrica basata nell’area di San Francisco, California.
Due pediatri indipendenti hanno eseguito la revisioni di cartelle cliniche e delle note cliniche accluse. Sono stati inclusi pazienti con 1 o più visite correlate all’ADHD, visite definite per ADHD secondo la classificazione internazionale delle malattie ICD10 e sono stati inclusi anche altri codici di diagnosi a livello di sintomi (ad esempio, iperattività).
Sono stati esclusi i pazienti con diagnosi di autismo.
Sono stati annotati i due tipi di Parent Training in Behavior Management (PTBM )consigliati:
(1) indirizzamento delle famiglie a professionisti per Parent Training o
(2) fornitura di linee guida di Parent Training come definite nelle linee guida AAP del 2019.
Sono stati valutati 22.714 bambini; di questi 192 hanno avuto una diagnosi di ADHD o sintomi riferibili ad ADHD. Di questi pazienti, 141 (73%) erano maschi, 123 (64%) erano assicurati privatamente, 108 (56%) avevano subspecialisti coinvolti e a 32 (17%) erano stati prescritti farmaci per l’ADHD (stimolanti per l’88%) dai professionisti delle cure primarie.
Dei 192 pazienti, solo 21 (11%) hanno ricevuto rinvii per Parent Training in Behavior Management(PTBM )nelle visite correlate all’ADHD.
Per 79 pazienti (41%), la raccomandazione di trattamento più comune non era il Parent Training in Behavior Management (PTBM ) ma piuttosto modifiche di routine/abitudine, comprese modifiche dietetiche (p. es., ridotta assunzione di zucchero) e integratori (p. es., acidi grassi ω-3), igiene del sonno e tempo limitato davanti allo schermo.
Altri 55 pazienti (29%) hanno avuto informazioni dal professionista delle cure primarie sul Parent Training, compresa l’informazione sulla dispensa.
Dei 32 pazienti per i quali il PCP ha prescritto farmaci per l’ADHD, 9 (28%) avevano raccomandazioni PTBM documentate; per 4 pazienti (13%), il PCP ha raccomandato il PTBM prima di prescrivere il primo farmaco.
Nei modelli di regressione logistica multivariata, i pazienti con assicurazione pubblica avevano meno probabilità di ricevere una raccomandazione PTBM (rischio relativo aggiustato, 0,87; IC 95%, 0,78-0,98) rispetto a quelli con assicurazione privata.
Conclusioni
I risultati di questo studio di coorte suggeriscono che all’interno di una vasta rete di assistenza sanitaria basata sui dati della comunità locale di San Francisco, alla maggior parte dei bambini in età prescolare con sintomi di ADHD o ADHD diagnosticati dai professionisti delle cure primarie (PCP) non è stato offerto il trattamento comportamentale di primo livello come suggerito dalle linee guida.
I tassi di raccomandazione Parent Training erano particolarmente bassi tra i pazienti assicurati pubblicamente, sottolineando la necessità di identificare le barriere che guidano le disparità nei trattamenti raccomandati.
I limiti di questo studio sono dati dal fatto di fare affidamento sulla documentazione dei professionisti delle cure primarie nel periodo di studio e di limitare la revisione della cartella clinica alle visite con codici diagnostici per l’ADHD o sintomi correlati.
Questi risultati dello studio offrono un’opportunità per iniziative di miglioramento della qualità per aumentare l’aderenza del PCP alle linee guida di pratica clinica, stabilendo così un accesso precoce al trattamento comportamentale per i pazienti con una diagnosi di ADHD o sintomi di ADHD, con l’obiettivo di mitigare la morbilità a lungo termine.
Commento
Questo studio ci offre alcuni spunti di riflessione:
da una parte ci fa capire come sia importante un iniziale approccio di Parent Training nella gestione di questi disturbi di comportamento, ci dà anche una percentuale di bambini coinvolti che sembra essere inferiore a quanto riportato nelle linee guida AAP 2019(1% versus 7-8%) e infine ci fa comprendere come l’approccio a questa problematica sia così tanto diversa da come svolta nella nostra realtà in cui il sospetto diagnostico è del pediatra di famiglia, ma la diagnosi è posta dallo specialista di neuropsichiatria infantile.
Angela Pasinato
Rate of Pediatrician Recommendations for Behavioral Treatment for Preschoolers With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Diagnosis or Related Symptoms
Yair Bannet et al.
JAMA Pediatr. Published online October 18, 2021.
