Sebbene le fratture degli adulti in genere provochino una completa rottura della corteccia ossea, le ossa dei bambini possono schiacciarsi o deformarsi, provocando una lieve deformazione senza rottura della corteccia: tali lesioni sono chiamate fratture del toro o della fibbia. Le fratture del toro del radio distale sono le fratture più comuni nei bambini, causando 60 000 presenze al pronto soccorso all’anno nel Regno Unito. Tali fratture sono considerate lesioni minori, con il dolore come caratteristica clinica principale, sono intrinsecamente stabili e hanno una prognosi eccellente, anche se è convinzione comune tra famiglie e medici che una frattura necessiti dell’immobilizzazione del gesso per garantire una guarigione adeguata. Tuttavia, le fratture del toro guariscono molto rapidamente ed è stato suggerito che semplici stecche che possono essere rimosse a casa principalmente per il sollievo dei sintomi e con follow-up discrezionale potrebbero essere alternative sicure ed efficaci ai gessi .
Nonostante la frequenza della lesione, ci sono variazioni nazionali e internazionali nella pratica e nelle linee guida sulla necessità di immobilizzare il polso dei bambini con fratture del toro del radio distale e sulla necessità o meno di un follow-up clinico, compresa la ripetizione dell’imaging, in parte dovuta all’ assenza di prove di qualità. Infatti una revisione Cochrane ha generato incertezza sul fatto che le fratture del toro del radio distale richiedano un’immobilizzazione rigida o se il recupero sarebbe equivalente con un bendaggio o nessun trattamento. La revisione ha evidenziato l’incertezza riguardo alla sicurezza e all’accettabilità della dimissione immediata al momento della diagnosi; tuttavia, se sicuri e accettabili, questi interventi potrebbero demedicalizzare questa lesione e prevenire l’uso eccessivo delle risorse sanitarie per questa frattura comune.
Seguendo una raccomandazione di ricerca fatta dal National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Regno Unito gli autori avevano cercato di valutare nessun trattamento e dimissione immediata rispetto alle cure attuali, ma le famiglie consultate preventivamente hanno indicato che questo approccio non era accettabile per loro, dichiarando di essere disposte ad acconsentire all’inclusione nel processo solo se ai bambini fosse stata offerta una benda, anche se potrebbe non essere sempre applicata. Lo scopo di questo studio clinico multicentrico, randomizzato, controllato, di equivalenza è stato quindi di stabilire se il trattamento di bambini con una frattura del toro del radio distale con l’offerta di un bendaggio morbido e la dimissione immediata (offerta del gruppo di bendaggio) fornisca lo stesso sollievo dal dolore e la stessa guarigione del trattamento con immobilizzazione rigida e follow-up come da prassi standard del centro di cura (gruppo di immobilizzazione rigida). In 23 reparti di emergenza in tutto il Regno Unito, 965 bambini (379 [39%] femmine e 586 [61%] maschi) di età compresa tra 4 e 15 anni con una frattura del toro del radio distale sono stati assegnati in modo casuale a un’offerta di un bendaggio e nessun follow-up programmato (n=489) o immobilizzazione rigida (ingessatura o stecca; n=476) con follow-up come da prassi standard del centro di cura. I criteri di esclusione includevano lesioni multiple, diagnosi a più di 36 ore dopo la lesione e incapacità di completare il follow-up. È stato scelto un disegno di equivalenza poiché entrambi gli interventi sono stati suggeriti come accettabili, sebbene non ci siano prove che nessuno dei due sia lo standard di cura: per questo ogni intervento viene confrontato con l’altro come possibile sostituzione poiché sono ugualmente buoni clinicamente, ma uno è potenzialmente migliore in termini di sicurezza, accettabilità o costo.
L’endpoint primario era il dolore a 3 giorni dalla randomizzazione, misurato utilizzando la scala di valutazione del dolore di Wong-Baker FACES (scala di Wong-Baker).
Di quei pazienti assegnati all’offerta del gruppo bendaggio, 458 (94%) hanno scelto di far applicare il bendaggio al pronto soccorso. Nel gruppo di immobilizzazione rigida, 451 (95%) pazienti sono stati trattati con un tutore per il polso rimovibile, mentre il resto è stato trattato con un gesso più tradizionale (cioè, backslab o gesso circonferenziale) o un gesso morbido.
Nell’offerta di un gruppo di bende ai partecipanti è stata offerta una benda semplice come una benda a rullo di garza. La decisione di utilizzare e interrompere l’uso del bendaggio è stata a discrezione delle famiglie. Per chi ha subito scelto di utilizzare un bendaggio questo è stato applicato in pronto soccorso. Per coloro che inizialmente avevano scelto di non utilizzare la benda, questa è stata fornita se avessero scelto di usarla a casa. I partecipanti sono stati dimessi dal pronto soccorso senza un follow-up clinico pianificato. Ai partecipanti è stato consigliato di tornare alle attività come consentito dal comfort e di non indossare la benda per più di 3 settimane.
Nel gruppo dell’immobilizzazione rigida è stata applicata una stecca rigida per il polso che è stata prodotta per conformarsi al polso (ad es. una stecca di tipo futura) o modellata dai medici per conformarsi al polso (ad es., backslab o calco in gesso). I consigli sul trattamento e il follow-up clinico erano conformi alla pratica standard del centro di cura.
La fisioterapia in genere non faceva parte della gestione di queste lesioni in nessuno dei due gruppi e non sono state offerte linee guida specifiche a medici o pazienti. Le prescrizioni per l’analgesia erano a discrezione del medico curante seguendo le specifiche linee guida.
I giorni mediani di utilizzo del bendaggio sono stati di 7 giorni nel gruppo dell’offerta del bendaggio e di 18 giorni nel gruppo di immobilizzazione rigida. A 3 settimane, 177 (37%) dei pazienti nel gruppo di immobilizzazione rigida hanno indicato di continuare a indossare il dispositivo di immobilizzazione, mentre solo 50 (10%) nel gruppo di offerta del bendaggio hanno continuato a indossare il bendaggio. Complessivamente, 53 (11%) partecipanti al gruppo dell’offerta del bendaggio e 22 (5%) partecipanti al gruppo dell’immobilizzazione rigida sono tornati in ospedale durante il follow-up per almeno un cambiamento dell’immobilizzazione. I crossover potrebbero essere dovuti alla convinzione preesistente tra genitori o tutori che l’immobilizzazione rigida sia il gold standard, insieme al desiderio del medico di intensificare l’assistenza per coloro che tornano in ospedale dopo la prima visita.
Non c’era differenza nel tasso di complicanze nei due gruppi (1%) che nella maggioranza dei casi erano modifiche del trattamento dovute a un cambiamento nella diagnosi di frattura dopo la randomizzazione e non ad una rifrattura. Nessuna complicazione ha richiesto alcun intervento oltre all’applicazione di un calco in gesso e non è stato necessario alcun intervento chirurgico o manipolazione della frattura per nessun paziente. I tassi di assenza scolastica erano simili in entrambi i gruppi, e così come ugualmente tra coloro che hanno denunciato la l’assenza dalla frequenza scolastica la mediana è stata di 1,5 giorni. C’è stato un piccolo, ma significativo aumento dell’uso dell’analgesia (paracetamolo o ibuprofene) nel gruppo dell’offerta del bendaggio rispetto al gruppo dell’immobilizzazione rigida (83% vs 78%) solo al giorno 1.
Questo studio multicentrico sulle fratture del toro del radio distale, con o senza frattura dell’ulna, ha trovato equivalenza nei punteggi del dolore a 3 giorni dopo la randomizzazione tra i bambini trattati con un’offerta di bendaggio e dimissione immediata e quelli trattati con immobilizzazione rigida e routine seguito. Non c’era alcuna differenza significativa nei punteggi del dolore in qualsiasi momento durante le 6 settimane di follow-up e nessuna evidenza di differenze significative nella funzione auto-riferita del paziente.
L’implementazione dell’offerta di un bendaggio come trattamento primario per i pazienti con frattura del toro dovrebbe considerare la forte preferenza dei pazienti e delle loro famiglie per l’immobilizzazione rigida; e dovrebbe coinvolgere il medico e il paziente o l’educazione della famiglia per aiutare a superare le preferenze preconcette e il cambiamento delle politiche, come gli aggiornamenti delle linee guida. Per facilitare l’implementazione nella pratica clinica e ottimizzare la validità esterna gli autori hanno sviluppato uno strumento di divulgazione online, coprogettato da medici e famiglie, che include materiali educativi e uno strumento decisionale clinico per determinare quali lesioni del polso richiedono una radiografia (cioè, per differenziare le fratture clinicamente significative dalle fratture del toro o dalle lesioni dei tessuti molli) per ridurre ulteriormente l’escalation delle cure prevenendo radiazioni non necessarie e sovradiagnosi.
Pier Luigi Tucci
Immobilisation of torus fractures of the wrist in children (FORCE): a randomised controlled equivalence trial in the UK
- C. Perry, et al.
