di Saverio Mirabassi
La ricerca in Pub Med con la stringa “Non Alcoholic Fatty Liver Disease in Children ( NAFLD )“ riporta in prima battuta 812 lavori pubblicati nel mondo, tra il 1997 e il 2017.- La stringa semplice “NAFLD“ rivela la presenza di 12.204 lavori pubblicati a far data dall’anno 1976 a tutt’oggi: lavori clinici, di ricerca, in laboratorio, di genetica e quant’altro, a conferma dell’ importanza e dell’interesse che questo problema clinico ha assunto con il passare degli anni.
La ricerca in Pub Med con la stringa “Non Alcoholic Fatty Liver Disease in Children ( NAFLD )“ riporta in prima battuta 812 lavori pubblicati nel mondo, tra il 1997 e il 2017.- La stringa semplice “NAFLD“ rivela la presenza di 12.204 lavori pubblicati a far data dall’anno 1976 a tutt’oggi: lavori clinici, di ricerca, in laboratorio, di genetica e quant’altro, a conferma dell’ importanza e dell’interesse che questo problema clinico ha assunto con il passare degli anni.
La progressione di una NAFLD non trattata è verso la fibrosi del fegato: pur essendo essa stata identificata nel 1980, tuttora presenta una fisiopatologia non chiara. Si attribuisce importanza al fatto che questo problematica si sviluppa a seguito di anomalie metaboliche determinate da citochine proinfiammatorie, resistenza all’insulina e stress ossidativo: tutti fatti comunemente reperiti nei pazienti obesi.
Viene dato importanza ad una predisposizione genetica, alla carenza in particolare di vitamina E, in qualità di antiossidante. L’accumulo dei lipidi nell’epatocita comporta ovviamente una ampia infiltrazione grassa del fegato (la nota steatosi), la quale progredisce verso uno stato infiammatorio (steatoepatite ) che indirizza l’organo verso fibrosi prima e cirrosi poi.
ESPGHAN, nel 2012, rese noti i risultati di una Consensus Conference, secondo la quale:
- NAFLD è la più semplice forma di steatosi, con moderati livelli di infiammazione
- NASH (Non Alcoholic SteatoHepatitis): è caratterizzata dall’accumulo intraepatocitario di trigliceridi con infiammazione periportale, rigonfiamento degli epatociti e fibrosi perivascolare sinusoidale intraepatica.
In un recente articolo (1), liberamente consultabile, vengono approfonditi i sistemi con il concorso dei quali la NAFLD, dopo l’esordio, progredisce: obesità, resistenza insulinica, microbioma intestinale, fattori genetici…
Veniamo alla NAFLD in Pediatria: nella popolazione pediatrica in generale è valutata una prevalenza del 15%, che sale all’80% se ci si riferisce ad una popolazione selezionata di bambini sovrappeso/obesi. Di norma, meno del 5% del peso del fegato è costituito da trigliceridi accumulati nell’organo: quando tale presenza aumenta (e può arrivare fino al 30 %) si manifesta la NAFLD. Nelle prime fasi della malattia, gioca un ruolo importante non solo l’obesità, ma anche la genetica.
Interessante è una ricerca dell’Ospedale Bambino Gesù (2): 200 bambini tra 10 e 13 anni di età, tutti affetti da fegato grasso, sono stati seguiti per 6 mesi lungo i quali sono stati indagati e valutati al fine di cercare di fare chiarezza sui “primi passi“ di questa malattia. Il 60 % di questi pazienti, che presentavano grado variabile di steatosi, avevano in comune una mutazione genetica (gene PNPLA3); tra tutti i pazienti portatori di questa mutazione, quelli che manifestavano una malattia più seria, erano quelli che consumavano maggiori quantità di bevande dolcificate ed erano tendenzialmente più sedentari.
Un primo “Take Home Message“ per noi Pediatri di Famiglia potrebbe quindi essere: monitorare l’attività fisica dei bambini, indagare il consumo di bevande “pericolose“ per limitarne l’assunzione al massimo possibile. In seguito, quando e se necessario, può essere programmata l’esecuzione dell’analisi genetica tramite tampone buccale per analisi del DNA, sostituendo sperabilmente la biopsia epatica.
Nel 2013 un articolo pubblicato da Bray G.A. e Popkin B.M. (3), ribadisce il concetto della associazione tra svariati problemi di salute e il consumo di bevande zuccherate con fruttosio. L’analisi del Gladson Nutrition Database rivelò che oltre il 70% dei cibi contenevano variabili quantità di zuccheri aggiunti e che la quantità di “soft drink“ consumata dal 1950 alla data della pubblicazione del lavoro, era aumentata di 5 volte. La conclusione degli autori è che bere due bevande zuccherate con fruttosio al giorno per 6 mesi induce la manifestazione della sindrome metabolica e avvia verso la malattia del fegato.
Un altro lavoro (4), pubblicato su Hepatology, afferma che sono dimostrati sostanziali legami tra il consumo di fruttosio e l’obesità, la resistenza insulinica e la dislipidemia. In più il consumo elevato di fruttosio contribuisce allo sviluppo e alla gravità della NAFLD, favorendo – come già detto – infiammazione, steatosi e progressione verso la fibrosi epatica. Non ci sono ancora dati certi che indichino il fruttosio come la sola causa primaria di NAFLD, oppure se sia una importante concausa che si affianca a sedentarietà, iperapporto calorico, resistenza all’insulina, caratteristiche del microbioma intestinale e genetica. In ogni caso ci sono sufficienti indizi che devono far raccomandare comunque un ridotto consumo di bevande dolcificate con fruttosio o con zuccheri contenenti fruttosio.
Del tutto recentemente, sul sito MEDSCAPE, nella rubrica “New Guidelines and Recommendations – June Edition “ è stata pubblicata una sintesi di varie raccomandazioni rilasciate da alcune società scientifiche statunitensi (American Academy of Neurology, American College of Physicians, American Academy of Pediatrics ed altre ).
Riassumiamo qui quanto la AAP raccomanda circa il problema “ fruttosio e bevande dolcificate.
- Assunzione di succo di frutta nei Bambini
- Non dovrebbe essere introdotto nella dieta prima del 12° mese di vita
- Dovrebbe essere limitato, al massimo, a circa 110 grammi al giorno tra 1 e 3 anni di età, a 120 – 170 grammi tra 4 e 6 anni di età mentre tra 7 e 18 anni il limite dovrebbe essere di 200 – 220 grammi al giorno.
- Non si dovrebbe dare succo di frutta al momento di coricarsi ne’ dovrebbe essere fornito succo in contenitori dai quali il bambino possa assumere facilmente la bevanda.
- I bambini dovrebbero essere incoraggiati a consumare il frutto intero
- L’eventuale consumo di succo di frutta NON pastorizzato è da scoraggiare
- Il succo di pompelmo deve essere evitato in tutti i bambini che assumono farmaci metabolizzati tramite CYP3A4 (di interesse pediatrico, fra gli altri: macrolidi, destrometorfano, ondansetrone, desametazone. L ’elenco è nutrito ed è rintracciabile lanciando la ricerca internet con la stringa “ Farmaci attivi sull’Enzima CYP3A4 “)
- All’atto della valutazione di un bambino con “malnutrizione“ (iper o iponutrizione) il pediatra deve definire il quantitativo di succo di frutta assunto dal paziente
- Per ogni bambino affetto da diarrea persistente, flatulenza eccessiva, dolore addominale, borborigmi ripetuti va indagata la quantità di succo di frutta assunto
- Ricordare la relazione tra consumo di succo di frutta e carie dentaria
- Il pediatra deve spendersi per far sì che nella dieta dei bimbi il succo di frutta sia ridotto e che, anzi, venga eliminato in quei bambini con scarso o eccessivo incremento di peso.
1) Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Pathophysiology in Obese Children and Adolescents: Update – SNF Assunção et al. – Nutr Hosp 34 (3), 727-730. 2017 (liberamente scaricabile al seguente link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/28627213/)
2) A 4-Polymorphism Risk Score Predicts Steatohepatitis in Children With Nonalcoholic Fatty Liver Disease –V. Nobili, B. Donati, N. Panera, et al – JPGN, Volume 58, Number 5, May. 2014
3) Calorie-sweetened beverages and fructose: what have we learned 10 years later – GA Bray, BM Popkin Pediatr Obes. 2013 Aug;8(4):242-8
4) Dietary fructose in nonalcoholic fatty liver disease – MB1 Vos, JE Levine – Hepatology. 2013 Jun;57(6):2525-31.
