In contrasto con un uso quasi universale di farmaci antinfiammatori per i pazienti con asma, la prevenzione degli allergeni è un’impresa molto meno frequente perché è spesso difficile selezionare il paziente suscettibile, identificare l’ambiente più causativo e l’allergene rilevante, e utilizzare metodi efficaci di intervento, che sono spesso costosi e difficili da mantenere. Tuttavia, la prevenzione degli allergeni può essere efficace quando l’esposizione contribuisce alla gravità dell’asma. Ad esempio, l’esposizione domestica all’allergene degli scarafaggi è un importante fattore che contribuisce alla gravità dell’asma nei bambini che vivono nelle aree urbane. Quando si interviene per ridurre l’esposizione agli allergeni domestici degli scarafaggi, si verifica un miglioramento dei sintomi quotidiani e una riduzione in visite non programmate al pronto soccorso o in studio per l’asma. Questi ultimi effetti benefici sono particolarmente importanti perché tali visite di solito comportano l’uso sistemico di corticosteroidi, che, sebbene efficace, comporta il rischio di effetti avversi significativi.
Nel 2000, nell’ambito del National Cooperative Inner-City Asthma Study, Phipatanakul et al hanno stabilito una relazione tra l’esposizione ad allergeni dei topi e l’attività della malattia asmatica in una popolazione di studio di 499 bambini di età compresa tra 4 e 13 anni con asma che frequentavano le scuole cittadine negli USA. L’allergene del topo è emerso come l’allergene dominante rilevato nelle scuole, con concentrazioni più elevate nella polvere scolastica rispetto a quella domestica (0,90 μg/g vs 0,14 μg/g; P < 01). Indipendentemente dallo stato di sensibilizzazione dei bambini, l’esposizione all’allergene del topo era significativamente associata ad un aumento del numero di giorni con sintomi di asma. Questi dati hanno evidenziato che l’ambiente scolastico è un serbatoio significativo per l’allergene del topo, collegando l’esposizione all’allergene del topo a misure di controllo dell’asma e dimostrando che i bambini che frequentano le scuole del centro città erano una popolazione adatta e vulnerabile per lo studio. Questi importanti risultati di base hanno identificato l’allergene ambientale più significativo da modificare e l’ambiente principale da considerare, con un crescente interesse a sfruttare la scuola nei programmi di gestione dell’asma infantile. Il passo successivo è stato quello di identificare un modello di intervento.
Un intervento di gestione integrata dei parassiti (IPM) a livello domiciliare che includeva lo sterminio e la chiusura di fori per impedire l’ingresso dei topi nell’edificio, aveva evidenziato che sia la sola istruzione che la IPM più istruzione avevano ridotto significativamente l’allergene del topo sul pavimento della camera da letto, ma non erano stati rilevati cambiamenti significativi tra il contenuto di allergeni del topo del pavimento della camera da letto ridotto e le misure di controllo dell’asma, tra cui l’ospedalizzazione, la necessità di un breve ciclo di corticosteroidi orali o il miglioramento della funzione polmonare (una riduzione dell’esposizione agli allergeni dei topi è sufficiente per migliorare il controllo dell’asma?). Un potenziale limite di questo studio era il suo focus sulla casa piuttosto che in classe, perché ci può essere più allergene del topo a scuola dove i bambini in età scolare hanno esposizioni quotidiane durante tutto l’anno scolastico.
Con queste informazioni come quadro di riferimento, lo studio che vi presentiamo riporta l’uso di una strategia IPM a livello di scuola o di purificatori con filtro antiparticolato ad alta efficienza (HEPA) nelle classi per ridurre l’esposizione ad allergeni e particelle e, di conseguenza, migliorare il controllo dei sintomi dell’asma nei bambini in età scolare . La quantificazione del contenuto di allergeni e dell’esposizione (polvere e aria) è stata eseguita in campioni di classe raccolti al basale e dopo l’intervento, insieme a valutazioni simili delle raccolte di polvere dalle case degli iscritti. Quasi tutte (98%) le classi avevano livelli rilevabili di allergene del topo ma a concentrazioni variabili, e il 26% dei bambini era sensibilizzato all’allergene del topo. Da un’identificazione degli allergeni in classe, l’analisi si è concentrata sugli allergeni del topo, del gatto e del cane.
Questo studio clinico randomizzato fattoriale ha incluso 236 studenti (che frequentano 41 scuole elementari con 209 aule) randomizzati a un programma IPM a livello scolastico, all’uso di depuratori con filtro HEPA a livello di aula o a entrambi.
Circa il 75% dei bambini usava solo Beta-agonisti a breve durata d’azione, corticosteroidi per via inalatoria a basso dosaggio o antileucotrieni. Alla randomizzazione, la media variava da un massimo di 2 settimane di 1,5 giorni di sintomi con asma a 3,0 giorni di sintomi e dall’88% al 98% aveva perso 0 giorni di scuola a causa dell’asma. Come gruppo, ciò riflette un’asma lieve e ben controllata, ma circa il 25% dei bambini ha avuto almeno 1 breve ciclo di corticosteroidi orali durante l’anno precedente.
Non ci sono stati effetti significativi di alcun intervento sull’esito primario, il numero di giorni di sintomi con asma durante il periodo di 2 settimane, che è stato valutato ogni 2 mesi per 10 mesi. L’uso del programma IPM a livello scolastico ha portato a una media di 1,5 giorni-sintomo con asma durante un periodo di 2 settimane contro 1,9 giorni-sintomo per nessun IPM; l’uso di depuratori con filtro HEPA ha portato a una media di 1,6 giorni-sintomo con asma contro 1,8 giorni-sintomo per depuratori con filtro HEPA finto; nessuno dei due confronti era statisticamente significativo.
Anche altri esiti secondari prespecificati, compresi i giorni di scuola persi a causa dell’asma o l’uso di assistenza sanitaria a causa dell’asma, non differivano significativamente tra i gruppi di intervento. I purificatori con filtro HEPA hanno ridotto significativamente gli allergeni di topi e cani e altre particelle, ma il programma IPM non ha ridotto significativamente le concentrazioni di nessuno degli allergeni o delle particelle misurate.
Quindi tra i bambini con asma attiva, l’uso di un programma IPM a livello scolastico o di purificatori di filtri HEPA nelle aule non ha ridotto significativamente i giorni-sintomo con asma. Tuttavia, l’interpretazione dei risultati dello studio può avere bisogno di considerare i livelli di allergeni, l’esposizione alle particelle e i sintomi dell’asma al basale.
Lo studio sostiene la fattibilità dell’utilizzo di un ambiente scolastico ricco di allergeni come obiettivo terapeutico per il controllo dell’asma, ma forse si avrebbe un beneficio se anche l’eradicazione domestica degli allergeni fosse utilizzata per eliminare più completamente l’esposizione agli allergeni ambientali.
Pier Luigi Tucci
Effect of School Integrated Pest Management or Classroom Air Filter Purifiers on Asthma Symptoms in Students With Active Asthma. A Randomized Clinical Trial
Wanda Phipatanakul, et al.
JAMA. 2021;326(9):839-850. doi:10.1001/jama.2021.11559
