Il trattamento con corticosteroidi prenatali materni è una cura standard per accelerare la maturazione fetale quando la nascita prima delle 34 settimane è imminente, al fine di ridurre i rischi di sindrome da distress respiratorio, emorragia intraventricolare, enterocolite necrotizzante, necessità di ventilazione meccanica, infezioni sistemiche e morte.
Poiché il trattamento riduce anche la morbilità neonatale quando somministrato oltre le 34 settimane, gli aggiornamenti delle linee guida statunitensi nel 2016 hanno raccomandato il trattamento per le donne in gravidanza tra 34 settimane e 0 giorni a 36 settimane e 6 giorni, che sono a rischio di parto prematuro entro 7 giorni e che non hanno ricevuto un precedente ciclo di corticosteroidi prenatali. E’ evidente come questa raccomandazione possa portare ad un aumento del numero di bambini esposti al trattamento: negli Stati Uniti, il 2,76% di tutti i neonati nasce prima di 34 settimane e 0 giorni, mentre il 7,17% nasce tra 34 settimane e 0 giorni e 36 settimane e 6 giorni.
Gli esiti a lungo termine dell’esposizione al trattamento rimangono incerti, soprattutto per quanto riguarda i possibili effetti sul neurosviluppo dei bambini, in quanto i corticosteroidi attraversano la placenta e la barriera emato-encefalica e possono danneggiare lo sviluppo del cervello fetale. Inoltre, poiché la previsione del momento della nascita è difficile, un gran numero di bambini esposti al trattamento non nasce entro 7 giorni e continua a nascere a termine (≥37 settimane e 0 giorni). Sono limitati i dati sugli esiti dello sviluppo neurologico dei bambini nati a termine esposti al trattamento, così come nessuno studio basato sulla popolazione ha testato le associazioni tra esposizione al trattamento e neurosviluppo dei bambini. Per colmare tali lacune di conoscenza, questo studio basato sulla popolazione finlandese ha esaminato se l’esposizione al trattamento fosse associata a un rischio di disturbi mentali e comportamentali dell’infanzia e se tale rischio fosse simile nei neonati nati a termine e pretermine.
I 670 097 bambini eleggibili per l’analisi sono stati seguiti per una mediana di 5,8 anni. Dei 14 868 bambini (2,22%; 46,1% femmine) esposti al trattamento, 6730 (45,27%) sono nati a termine e 8138 (54,74%) nati pretermine; dei 655 229 (97,78%; 48,9% femmine) non esposti, 634 757 (96,88%) sono nati a termine e 20 472 (3,12%) nati pretermine.
Tra i 241 621 fratelli materni nati a termine, 4128 coppie (1,71%) erano discordanti per l’esposizione al trattamento. L’esposizione al trattamento, rispetto alla non esposizione, è stata significativamente associata a un rischio maggiore di qualsiasi disturbo mentale e comportamentale nell’intera coorte di bambini (12,01% vs 6,45%), in bambini nati a termine (8,89% vs 6,31%). Nei bambini nati prematuri, il tasso di incidenza cumulativo di qualsiasi disturbo mentale e comportamentale era anche significativamente più elevato per i pazienti esposti al trattamento rispetto ai bambini non esposti, ma l’HR non era significativa.
In tutta la coorte e nei bambini nati a termine, l’esposizione al trattamento, rispetto alla non esposizione, è stata significativamente associata a disturbi dello sviluppo psicologico; deficit di attenzione / iperattività o disturbi della condotta; disturbi misti di condotta ed emozioni, disturbi emotivi, disturbi del funzionamento sociale o disturbi da tic; altri disturbi comportamentali o emotivi; e disturbi del sonno. Nei bambini esposti al trattamento pretermine, confrontati con i bambini non esposti, l’incidenza cumulativa non corretta della disabilità intellettiva lieve / moderata / non specificata e dei disturbi del sonno non era statisticamente significativamente diversa, ma il rischio aggiustato era significativamente più basso per la disabilità intellettiva e maggiore per i disturbi del sonno. Tra le coppie di fratelli nati a termine che erano discordanti per l’esposizione agli steroidi, il rischio era similmente aumentato nel fratello esposto, rispetto al fratello non esposto.
Questi risultati suggeriscono che mentre il trattamento con corticosteroidi prenatali materni riduce il rischio di morbilità e mortalità neonatale, questa riduzione del rischio a breve termine può essere controbilanciata da un più alto rischio a lungo termine per disturbi mentali e comportamentali, almeno nei bambini nati a termine dopo l’esposizione al trattamento. Il rischio associato all’esposizione al trattamento sembrava essere comparabile in termini di entità al rischio di altri fattori, come il fumo materno durante la gravidanza.
Malgrado le limitazioni di questo studio espresse dagli autori,( ad esempio la durata mediana del follow-up inferiore a 6 anni, l’inclusione solo delle diagnosi fatte dagli specialisti, piuttosto che dai medici di base, la mancanza di informazioni sul tipo di steroidi, sul dosaggio o sui tempi di esposizione al fine di valutare come questi fattori modulano l’effetto degli steroidi sul cervello in via di sviluppo, fattori che potrebbero determinare tassi falsamente bassi di disturbi mentali e comportamentali dell’infanzia), il risultato che l’esposizione al trattamento con corticosteroidi prenatali materni fosse significativamente associata a disturbi mentali e comportamentali nei bambini porta a meglio valutare quanto attualmente previsto da varie linee guida sui tempi del trattamento con corticosteroidi prenatali materni. E in più evidenzia l’importanza del follow-up almeno durante l’età scolare per accertare l’efficacia e la sicurezza degli interventi perinatali. Il cervello in rapida crescita presenta vulnerabilità uniche. I cambiamenti nel comportamento, nella funzione esecutiva, nell’integrazione visiva-motoria, nell’apprendimento, nell’attenzione e nella coordinazione motoria, tra molte altre importanti funzioni cognitive e neurologiche, non possono essere valutati in modo affidabile nei primi anni di vita. E gli effetti su queste funzioni hanno conseguenze per tutta la vita.
Pier Luigi Tucci
Associations Between Maternal Antenatal Corticosteroid Treatment and Mental and Behavioral Disorders in Children
Katri Räikkönen, PhD, et al.
JAMA. 2020; 323 (19): 1924-1933. doi: 10.1001 / jama.2020.3937
