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Questo articolo è letto e commentato da Angela Pasinato |
The applicability and efficacy of guidelines for the management of acute gastroenteritis in outpatient children: a field-randomized trial on primary care pediatricians.
Albano F., Lo Vechio A., Guarino A. – J Pediatr 2010;156(2):226-30
Lo studio e’ di particolare interesse per il pediatra di famiglia perché ha evidenziato come l’applicazione di semplici linee guida per la gestione del bambino con gastroenterite acuta porti ad un miglioramento dell’esito della malattia.
Popolazione
Arruolati, in un periodo di 12 mesi, più di 1300 bambini ambulatoriali da 1 a 36 mesi affetti da diarrea da meno di 36 ore e non affetti da altre malattie nelle due settimane precedenti.
Intervento
150 pediatri italiani (regione Campania) sono stati scelti in modo randomizzato:
75 hanno continuato a gestire le gastroenteriti secondo le usuali modalità e 75 hanno eseguito un breve corso di due ore sulle linee guida ESPGHAN per la gestione dell’enterite acuta in bambini ambulatoriali applicando poi i “NOVE Pilastri per la gestione della gastroenterite acuta in bambini ambulatoriali.
| NOVE Pilastri per il trattamento della gastroenterite acuta” Tratto da Szaiewska 2000 |
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| 1 | Uso di ORS |
| 2 | Uso di soluzione ipotonica (Na 60mmol/L, glucosio 74-111mmol/L) |
| 3 | Reidratazione orale rapida in 3-4 ore |
| 4 | Successiva rapida rialimentazione con dieta normale ( inclusi cibi solidi) |
| 5 | Non usare le formule speciali |
| 6 | Non usare le formule diluite |
| 7 | Continurisare l’allattamento al seno |
| 8 | Continuare a utilizzate l’ORL per compensare le perdite idriche diarroiche |
| 9 | Evitare l’uso di farmaci non necessari |
In particolare i pediatri dovevano applicare le raccomandazioni 2 e 3 ed inoltre evitare la somministrazione di farmaci non necessari ed evitare indagini microbiologiche.
Outcomes
- applicabilità delle linee guida valutata come numero di bambini curati in piena aderenza alle raccomandazioni;
- efficacia della linea guida, valutata su due indicatori clinici: la durata totale della diarrea e la differenza di peso tra la prima visita e quella successiva effettuata dopo una settimana
Risultati principali
149/150 pediatri randomizzati hanno concluso lo studio: i 74 pediatri del gruppo di intervento hanno reclutato 617 bambini; i 75 del gruppo di controllo 692. L’analisi è stata realizzata sia per intention to treat (ITT) che per protocollo.* I bambini arruolati nei due gruppi presentavano caratteristiche simili per età, sesso, peso corporeo, durata della diarrea, febbre, vomito e disidratazione. 404 bambini nel gruppo di pediatri che aveva ricevuto la formazione (65,5%) sono stati gestiti seguendo pienamente le linee guida vs 20 (3%) nel gruppo di pediatri di controllo. 22/74 pediatri formati hanno seguito le raccomandazioni vs 2 del gruppo di controllo. Le principali violazioni riguardavano la somministrazione non necessaria di farmaci (in particolare probiotici) e la dieta (in particolare prescrizione di restrizioni nella dieta e uso di formule senza lattosio). La durata della diarrea è risultata essere inferiore nel gruppo formato rispetto al gruppo controllo sia in base all’analisi secondo ITT che per protocollo: ITT=83,3 ore (DS 43,6) vs 90,9 ore (DS 46,2); per protocollo=79,5 ore (DS 41,7) vs 90,9 ore (DS 46,2). La differenza di peso non sembra essere importante nei due gruppi se analizzati secondo ITT ma diventa più rilevante nell’analisi per protocollo: +16.5 gr (DS 270.9) vs -13.5 gr (DS 238.3); p<0.05). Solo quattro bambini sono stati ricoverati e tutti appartenenti al gruppo dei pediatri non formati.
| 1. | I bambini curati in piena aderenza alle raccomandazioni: 65,5% dei bambini dei pediatri formati sono stati curati secondo le linee guida, contro il 3% degli altri. Le violazioni principali riguardavano la soministrazione non necessaria di farmaci (probiotici) e la dieta (restrizioni dietetiche e uso di formule senza lattosio). |
| 2. | La durata della diarrea è risultata essere lievemente inferiore nel gruppo formato rispetto al gruppo controllo sia in base all’analisi secondo ITT che per protocollo: ITT=83,3 ore (DS 43,6) vs 90,9 ore (DS 46,2); per protocollo=79,5 ore (DS 41,7) vs 90,9 ore (DS 46,2). La differenza è di poche ore: passa da 7,6 a 11,4 ore. |
| 3. | La differenza di peso non sembra essere importante nei due gruppi se analizzati secondo ITT ma diventa più rilevante nell’analisi per protocollo. |
Quattro bambini sono stati ricoverati e tutti appartenevano al gruppo dei pediatri non formati.
Conclusioni
Questo studio ha dimostrato che le linee guida per la gestione della gastroenterite acuta lieve-moderata sono ancora poco applicate e, se lo fossero, potrebbero aiutare ad un recupero più celere.
I risultati sono comunque interessanti perché, pur evidenziando la scarsa adesione alle linee guida dei pediatri non selezionati, ha dimostrato che anche un breve intervento formativo può modificare le pratiche cliniche (almeno nel breve periodo).
Anche un precedente studio europeo, sul trattamento della gastroenterite lieve-moderata nei bambini, realizzato in 29 paesi, ha trovato una bassa aderenza dei pediatri alla linea guida ESPGHAN.
In questo caso i punti più critici verso le nove raccomandazioni sono stati:
- scarsa adesione ai tempi rapidi della reidratazione orale
- scarsa adesione alla rapida reintroduzione della normale dieta
- errori nella modalità della rialimentazione (formule senza lattosio o proteine del latte)
- buona adesione alla reidratazione per os e al mantenimento del latte materno.
Szajewska H, Hoekstra JH, Sandhu B. Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicenter study. The Working Group on acute Diarrhoea of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(5):522-7.)
