Il titolo potrebbe farci pensare che finalmente la sensazione che abbiamo sempre avuto, ogni giorno passato in studio, di essere overusati, di dover visitare tanti bambini sani per sedare le ansie parentali, di essere diventati il medico del … moccio, …..è salita agli onori della letteratura ed è diventata una pubblicazione scientifica. Ma siete incorsi come me ad una missinterpretation….
In questo mese di febbraio JAMA, la prestigiosa rivista medica americana, ha pubblicato su JAMA Pediatrics L’articolo “2019 Update on Pediatric Medical Overuse. A Systematic Review”.
E’ vero che un articolo simile era stato pubblicato lo scorso anno, analizzando il 2018, ma lo spirito era diverso. Lo scorso anno gli sforzi erano dedicati alla ricerca di studi originali e di alta qualità che potevano aiutare a mitigare l’abuso, questo del 2019 è pienamente dedicato alle aree che vengono riconosciute inutilmente utilizzate.
L’articolo comincia con la frase “L’abuso medico si verifica quando i benefici dell’assistenza al paziente non superano i danni” e vengono usati come importanti esempi: l’uso dei corticosteroidi per il trattamento di malattie respiratorie indotte da virus, lo screening per il neuroblastoma e il precoce posizionamento dei drenaggi timpanostomici per l’effusione dell’orecchio medio.
Sono stati 10 le situazioni esaminate e quindi gli overuse.
Il primo è la misdiagnosi dell’ADHD: l’età relativa di un bambino aumenta la probabilità di ricevere una diagnosi e un trattamento per l’ADHD, e una diagnosi errata di ADHD e la medicalizzazione dei comportamenti infantili probabilmente rappresentano una normale variazione nello sviluppo comportamentale dell’infanzia.
Il secondo campo riscontrato è quello delle visite domiciliari condotte dagli infermieri dopo la dimissione dall’ospedale, tipico argomento americano, che da noi non esiste sia perché gli infermieri sono già pochi in ospedale che non potrebbero curare il domicilio, ma soprattutto perché il territorio è competenza nostra. Comunque essi stessi riconoscono che non apportano ulteriori benefici.
Altro argomento è lo screening cardiologico negli atleti, poiché la morte cardiaca improvvisa ne è la principale causa. Uno studio che ha coinvolto 11168 adolescenti giocatori di calcio, ha riscontrato che il 7,4% ha avuto bisogno di ulteriori accertamenti, il 4,9% ha avuto diagnosticato un’anomalia cardiaca e il 0,4% (42 ragazzini) sono morti per morte cardiaca improvvisa. Qua la problematica è più complessa perché se è vero che gli screening cardiaci pre-partecipazione possono sottoporre i bambini a diagnosi o interventi medici non necessari e spesso superflui, dall’altra parte mancano i veri controlli che coinvolgano i ragazzi maggiormente a rischio di morte cardiaca improvvisa.
Proseguendo troviamo il rooming-In dei neonati con Sindrome dell’astinenza neonatale. Una meta-analisi di 6 studi, per un totale di 549 pazienti, ha confrontato la terapia di supporto in rooming-in rispetto all’ammissione in terapia intensiva neonatale per questi neonati. Si è evidenziato che il questa pratica è associata a risultati migliori rispetto all’ammissione in terapia intensiva, poiché evita il trattamento eccessivo con i farmaci e l’uso eccessivo di letti in terapia intensiva neonatale e dovrebbe essere la strategia principale nel trattamento dei neonati esposti in oppioidi in utero.
Veniamo ora a due argomenti cari a noi pediatri di famiglia: i probiotici e gli antibiotici.
La gastroenterite acuta è nel bambino una delle principali cause di ricoveri e di visite sia in studio sia in PS. Il primo approccio consigliato dalle linee guida è quello con i probiotici. Due articoli pubblicati a novembre 2019 sullo stesso fascicolo del New England Journal of Medicine hanno messo in dubbio questo assunto. Due studi simili randomizzati, in doppio cieco controllato con placebo, hanno studiato l’efficacia dei probiotici nel trattamento della gastroenterite acuta su di un totale di 1857 bambini visti al pronto soccorso, i quali sono stati randomizzati a ricevere placebo o probiotici per 5 giorni. Nessuno dei due studi ha mostrato differenze statisticamente significative tra i gruppi nella durata della diarrea, durata del vomito, visite sanitarie non programmate, eventi avversi o giorni mancati di lavoro o di asilo nido.
Questi due studi hanno avuto una grande difetto: l’inizio ritardato della terapia, in media il terzo giorno, spesso anche il quinto giorno. I probiotici sono efficaci a migliorare i sintomi se iniziati presto (entro 24 h), dopo la GAE è autolimitante e al 5° giorno è già guarita da sola.
Profilassi antibiotica delle infezioni del tratto urinario. I dati di 6 studi clinici randomizzati, che hanno confrontato la profilassi antibiotica rispetto al placebo nei bambini con reflusso vescico-ureterale ottenuti sulla base di 224 UTI ricorrenti in 1299 pazienti hanno stimato che, gli antibiotici hanno ridotto il rischio di recidiva UTI dal 23,1% al 18,3%. Risultato questo, molto modesto se bilanciato al rischio di comparsa di organismi multi-resistenti.
E concludiamo con due argomenti di nicchia: la chiusura farmacologica del Dotto arterioso e la terapia della tubercolosi.
Una meta-analisi di 68 studi randomizzati che includeva 4802 neonati prematuri ha scoperto che l’uso di ibuprofene orale ad alte dosi era associato a maggiori probabilità di chiusura del PDA rispetto alla dose standard di ibuprofene ev, indometacina ev o placebo, e che non c’è differenza nelle probabilità di mortalità, enterocolite necrotizzante o emorragia intraventricolare tra intervento farmacologico, placebo o nessun trattamento. Quindi, sebbene l’ibuprofene ad alte dosi sia efficace, in generale la terapia farmacologica vs gestione conservativa non è associata a rilevanti miglioramenti.
In uno studio randomizzato in aperto su 829 bambini con TBC, 422 bambini sono stati trattati con rifampicina per 4 mesi e 407 bambini con isoniazide per 9 mesi. Quindi il trattamento della TBC latente nei bambini può essere eseguito con un ciclo di rifampicina di 4 mesi più facilmente e con uguale efficacia rispetto al tradizionale ciclo di isoniazidi per 9 mesi.
La revisione di questi articoli sull’uso eccessivo di medicina pediatrica evidenzia sia le pratiche consolidate che quelle emergenti che possono portare a cure mediche non necessarie e danni ai pazienti. La deplementazione delle pratiche smentite e un attento controllo delle pratiche emergenti è sempre necessario per prevenire spiacevoli conseguenze.
Gli articoli discussi nel presente documento dovrebbero mitigare l’entusiasmo per questi interventi e motivare un’ulteriore valutazione di ciascuna pratica.
2019 Update on Pediatric Medical Overuse. A Systematic Review
Nathan M. Money, et al.
JAMA Pediatr. Published online February 3, 2020. doi:10.1001/jamapediatrics.2019.5849
Gaetano Bottaro
